INFERTILITA’ MASCHILE: un corretto approccio diagnostico e terapeutico per ottenere la gravidanza

 L'infertilità maschile interessa il 10% circa degli uomini e colpisce  sempre di più i giovani. È una causa diffusa dell'infertilità di coppia. Rispetto al passato, oggi si ritiene che in circa il 50% delle coppie la difficoltà ad ottenere una gravidanza dipende da problemi riproduttivi maschili. Le cause che la determinano si possono tradurre o in un deficit quantitativo ossia  in una  insufficiente  produzione di spermatozoi(deficit nel numero ,nella motilità e nella morfologia degli spermatozoi) oppure in una alterazione di tipo qualitativo   (DNA frammentato) o da entrambi. Il 10% circa delle infertilità maschile sono dovute ad azoospermia ossia ad un assenza totale di spermatozoi nel liquido seminale. Per dare un giusto inquadramento terapeutico per prima cosa bisogna individuare le cause che possono essere molteplici. Ricordiamo comunque che in circa il 30% dei casi non è possibile individuarla.

 Uno stile di vita non corretto (fumo, alcol, sostanze stupefacenti, uso indiscriminato di farmaci anabolizzanti, aumento del peso corporeo), , può causare una significativa diminuzione del potenziale di fertilità nella coppia.  Anche “l’impatto ambientale” per la presenza di particolari sostanze tossiche(pesticidi, solventi, materie plastiche, vernici, radiazioni elettromagnetiche) può essere un fattore patogenetico di infertilità maschile .

Le cause più comuni di infertilità maschile possono essere:

• Cause genetiche: oltre al cariotipo oggi ,grazie alle nuove tecniche di indagini genetiche(NGS), è possibile individuare ,cosa prima impensabile,circa 50/60 geni responsabili di deficit quantitativi o qualitativi della spermatogenesi con un semplice prelievo di sangue.
• Criptorchidismo:  la mancata discesa dei testicoli nella loro sede se non corretta in tempo ( entro il primo anno di vita)può essere una  condizione che riduce sia la funzionalità testicolare che predisporre a tumori del testicolo.
• Infezioni uro-genitali: gli stati infiammatori e infettivi delle vie seminali possono danneggiare gli spermatozoi, i dotti seminali, la prostata e le vescicole seminali per la   presenza di batteri  e di globuli bianchi che aumentano la produzione di radicali liberi con conseguente danno della membrana della testa degli spermatozoi.
• Episodi febbrili ed esposizione a fonti di calore
• Varicocele: è una dilatazione delle vene testicolari. Nella maggior parte dei casi coinvolge il testicolo sinistro. Può danneggiare la spermatogenesi sia quantitativamente (riduzione del numero ,motilità e morfologia) che qualitativamente ( frammentazione del DNA)
• Presenza di Anticorpi antispermatozoi: la loro presenza riduce la capacità fecondante degli spermatozoi e può ostacolarne il transito nelle vie genitali femminili.
• Disfunzione erettile: le disfunzioni legate all'erezione sono legate al 5% dei casi di infertilità.
• Malattie sessualmente trasmesse: il Papilloma virus, Sifilide, Gonorrea, Clamidia possono provocare infertilità. 
• Farmaci: i farmaci antitumorali, quelli per la cura dell'ipertensione o del colesterolo alto ( dislipidemie) sono un fattore di rischio.
• Chirurgia: i trattamenti chirurgici dell'apparato genito-urinario, delle ernie inguinali oppure quelli demolitivi in seguito a neoplasie possono modificare, anche in maniera irreversibile, la capacità riproduttiva maschile.
• Traumi: traumi e torsioni testicolari possono incidere sulla loro funzionalità.

Purtroppo  le condizioni che portano all'infertilità maschile sono il più delle volte asintomatiche, fatta  eccezione per il  varicocele che può essere “silenzioso” o dare una sensazione di fastidio o peso a livello dello scroto e  gli stati infiammatori del tratto genitourinario(prostatiti,epididimiti) che possono provocare  urgenza minzionale, bruciore urinario o eiaculatorio per cui è molto importante effettuare visite ed esami specialistici  preventivi per una diagnosi precoce e quindi una migliore prognosi.

Lo spermiogramma è il principale esame per la valutazione dello sperma e degli spermatozoi.

Consente di valutare il volume, il pH, la concentrazione, la morfologia, la motilità, la viscosità, i leucociti, le cellule spermatogenetiche, l'assenza di aree di agglutinazione, ossia la formazione di agglomerati provocati dalla presenza di autoanticorpi e infezioni in atto. Deve essere effettuato dopo 3-5 gg di astensione dai rapporti sessuali. Si devono valutare almeno due eiaculati, ottenuti a intervalli di non meno di 30 giorni l'uno dall'altro in Centri qualificati. Il liquido seminale attualmente  deve essere esaminato seguendo i criteri stabiliti dal WHO 2010. Oltre al criterio semplicemente osservazionale è oggi possibile esaminare il liquido mediante speciali apparecchiature computerizzate che forniscono dati importanti sulle caratteristiche cinetiche(velocità,spostamento laterale della testa)e morfometriche degli spermatozoi .caratteristiche che condizionano la capacità degli spermatozoi di penetrare all’interno delle cellule uovo femminili(ovociti)e quindi la fecondazione naturale.

Test di funzionalità spermatica

Essi sono essenzialmente dedicati a valutare le caratteristiche del DNA degli spermatozoi: FISH test per valutare il corretto numero dei cromosomi,Test di frammentazione del DNA per valutare l’integrità della doppia elica del DNA degli i spermatozoi,test al blu di anilina per valutare la maturità degli spermatozoi,MSOME (tecnica IMSI) test per valutare la presenza  di vacuoli all’interno della testa degli spermatozoi. Questi tests sono di particolare importanza per accertare cause come il mancato impianto degli embrioni in programma di fecondazione  in vitro o in caso di abortività femminile.

 MAR-Test consente di rivelare la presenza di anticorpi antispermatozoi sulla superficie degli spermatozoi.

 Ecografia testicolare con color-doppler scrotale :per valutare la struttura testicolare e l’eventuale presenza di varicocele

Ecografia prostato-vescicolare: per valutare la presenza di prostato vescicolite. Gli esami strumentali sono particolarmente importanti e non vanno sottovalutati perché è scientificamente dimostrato che nel maschio infertile aumenta l’incidenza di tumori testicolari e di neoplasie della prostata

In circa il 30% dei casi di infertilità maschile non è possibile individuare la causa dell'infertilità e quindi non è possibile adoperare una terapia specifica. 

Le terapie mediche sono particolarmente efficaci ne
lle infezioni sintomatiche o asintomatiche dell’apparato riproduttivo (15% delle coppie con difficoltà riproduttiva) e si basano sull’assunzione di antibiotici e antiinfiammatori. E’anche  possibile intervenire con una terapia medica a base di ormoni iniettati per via sottocutanea o assunti per via orale  nel caso in cui i valori delle gonadotropine(FSH,LH) siano bassi o nella norma per cercare di ristabilire il delicato equilibrio dei componenti dello sperma.

L'uso di antiossidanti (vitamina C, vitamina E, carnitina, acetilcarnitina, glutatione, coenzima Q10; astaxantina) si è dimostrato capace di migliorare alcune condizioni di infertilità meno gravi o come terapia di supporto maschile nei programmi di procreazione medicalmente assistita

In presenza di varicocele la correzione chirurgica consente concepimenti naturali entro 9 mesi nel 25-35% delle coppie. L’intervento può essere effettuato o in maniera chirurgica tradizionale o in maniera assolutamente non invasiva detta”scleroembolizzazione” La correzione del varicocele  può essere anche utile per migliorare la frammentazione del DNA degli spermatozoi in vista di cicli di PMA. Bisogna però sottolineare che il programma terapeutico maschile può essere affrontato sempre se le condizioni femminili sono ottimali:riserva ovarica mediante il dosaggio dell’ormone AMH e la conta dei follicoli antrali e tube pervie altrimenti è necessario ricorrere a programmi di fecondazione in vitro che oggi assicurano alte percentuali di successo

Prelievo chirurgico degli spermatozoi dal testicolo(TESE,MICROTESE): in caso di azoospermia è possibile recuperare spermatozoi vitali nel 70% dei pazienti .Questi spermatozoi,anche congelati,danno alte  possibilità di concepimento  attraverso le tecniche di fecondazione in vitro evitando così di dovere ricorrere ad una fecondazione eterologa con donazione di seme.

Nelle condizioni di severa infertilità maschile che non risponde alle cure mediche si deve necessariamente  ricorrere alle procedure di Procreazione medicalmente assistita se si vuole raggiungere il concepimento.

La  tecnica ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è una tecnica che consente di introdurre un singolo spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita. Oggi esistono molteplici metodiche di laboratorio per selezionare lo spermatozoo più idoneo da inserire (IMSI,MACS)Esse consentono di far fronte con successo alle varie forme di patologia del liquido seminale. La tecnica ICSI oggi può essere accoppiato ad una speciale tecnica di analisi genetica degli embrioni (diagnosi genetica preimpianto) che permette sia  di raggiungere elevate percentuali di successo trasferendo un’unica blastocisti (embrione del V giorno) all’interno dell’utero materno sia la sicurezza di trasferire un embrione cromosomicamente sano.

Fonte https://www.ilmessaggero.it/speciali/pm/infertilita_maschile_un_corretto_approccio_diagnostico_e_terapeutico_per_ottenere_la_gravidanza-5470840.html