Quando si ricorre alla fecondazione in vitro?
Procedura
Vengono utilizzati 3 diversi tipi di protocolli in questa tecnica:
- Su ciclo naturale
- protocollo lungo: ciclo con agonista del GnRH
- protocollo breve: ciclo con antagonista del GnRH
I protocolli lunghi sono quelli più comunemente impiegati. Prevede la somministrazione di un agonista del GnRH. Lo scopo della somministrazione prolungata è quello di ottenere l’assenza di stimolazione dell’ovaio e la soppressione della follicologenesi. In circa 3 settimane i livelli di estradiolo sono simili a quelli della menopausa.
Insomma finchè avviene la somministrazione dell’agonista l’attività dell’ovaio è soppressa. In genere la somministrazione inizia il secondo giorno del ciclo mestruale o più comunemente il 21°. In questo modo si ricostruisce il ciclo ovarico a seconda delle esigenze terapeutiche.
Una volta verificata la soppressione ovarica si può procedere con la stimolazione ovarica con gonadotropine.
I protocolli con antagonisti sono di recente introduzione. Il vantaggio è che la loro azione sull’ipofisi è praticamente immediata proteggendo la pazienda dall’avere un picco prematura di LH e quindi un’ovulazione spontanea. I vantaggi di questo protocollo breve sono l’assenza di effetti collaterali (simil menupausali) , nessun rischio di di cisti, durata inferiore della stimolazione, dosaggio totale di gonodatropine inferiore per ciclo e quindi risparmio in termini di costi.
Come nell’IUI è importante monitorare costantemente la crescita follicolare durante la stimolazione, tramite ecografia transvaginale. Per aggiungere informazioni al monitoraggio ecografico si possono usare anche dosaggi programmati di estradiolo.
Il prelievo:
Per raggiungere la maturazione finale dell’ovocita viene somministrato hCG. Tale somministrazione dovrebbe essere fatta al raggiungimento di uno o due follicoli dominanti con diametro superiore ai 18 millimetri. Di solito la somministrazione si effettua circa 34 ore prima del prelievo ovocitario.
Il prelievo viene effettuato con le moderne tecniche, attraverso sonde transvaginali eco-guidate. La tecnica laparoscopica utilizzata ferquentemente in passato, viene ora riservata solo nei casi di inaccessibilità dell’ovaio per via transvaginale.
Il prelievo viene fatto di solito in anestesia locale e richiede dai 20 ai 30 minuti a seconda del numero di ovociti che devono essere prelevati. In genere le pazienti vengono dimesse alcune ore dopo la procedura.
Il transfer:
Gli ovociti prelevati vengono fecondati in laboratorio
In una IVF standard gli ovociti vengono incubati con una concentrazione di spermatozoi mobili pari a 100000/ml. Altrimenti si procede per una ICSI.
L’incubazione deve avvenire in specifiche condizioni di temperatura, PH e contenuto di gas.
L’incubazione porta alla formazione degli embrioni che dovranno essere trasferiti in utero. Al secondo giorno sono nello stadio a 4 cellule, al terzo giorno sono nello stadio a 8 cellule, al terzo son allo stadio di morula e al quindi di blastocisti.
Il transfer dell’embrione avviene o il secondo giorno dal recupero ovocitario o al quinto giorno allo stadio di blastocisti. Il vantaggio del transfer al quinto giorno è che l’embrione viene deposto nell’utero in una fase in cui fisiologicamente vi si troverebbe.Il trasferimento della blastocisti inoltre permette anche uan migliore selezione degli embrioni in quanto tra il 2° e il 5° giorno quelli anormali arrestano il loro sviluppo. Lo svantaggio è che il trasferimento delle blastocisti prevede il passaggio in un secondo e diverso terreno di cultura e non uno solo come per lo stadio a 2 giorni, perchè le esigenze metaboliche della blastocisti cambiano dopo il secondo giorno.
Potenzialmente inoltre potrebbe accadere che gli embrioni arrestino tutti la loro crescita prima del 5°giorno e quindi determinando l’impossibilità di procedere con il transfer.
Il transfer si esegue senza anestesia tilizzando un catatere apposito.
Dovrebbe essere effettuato tramite monitoraggio ecografico in modo da collocare al meglio gli embrioni nella cavità uterina.
Sebbene non vi sia rischio di “fuga”degli embrioni dalla cavità uterina, alle pazienti viene consigliato di rimanere in posizione supina per un paio di ore prima di lasciare l’ospedale.
I successi delle IVF sono migliorati grazie al supporto della fase luteale. Ce ne sono di due tipi: il primo riguarda farmaci come l’hCG (iniezioni sottocutanee) che sostengono il corpo luteo, l’altro si effettua con progestinici o progesterone ed è la tecnica più comunemente utilizzata. Il supporto della fase luteale dovrebbe essere assicurato per le prime due settimane anche se in molti clinici lo fanno usare fino alle 12 settimane.
Quando si può effettuare il test di gravidanza?
Si consiglia di effettuarlo non prima dei 12 giorni dal transfer dell’embrione. In caso di test positivo si effettua l’ecografia dopo 2-3 settimane per valutare lo stato della gravidanza. Se di fa il dosaggio delle beta nel sangue, se il livello di beta hCG è basso va fatto ripetere a 48 ore di distanza per valutarne l’andamento.
Tassi di successo
Il successo di questa tecnica dipende molto dall’età della donna e dalla causa di sterilità. Anche il fumo e l’obesità sono parametri che minano il successo dell’IVF.
Ovviamente il ruolo del laboratorio è determinante.
In genere più aumenta l’eta della donna più diminuiscono le probabilità di successo. Numericamente parlando , secondo dati relativi ai transfer eseguiti negli Stati Uniti risalenti al 2002, se il transfer in una donna con meno di 35 anni ha una probabilità di successo del 43 % , a 38-40 anni si ridduce al 26,4% per passare a 14,7 % per le donne con 41-42 anni e ridursi infine a 6,6% per chi ha più di 42 anni. Ovviamente le statistiche hanno un valore generico perchp tutto va rapportato al singolo caso e ai singoli problemi sterilità.
Bibliografia: DeWURST et all. Trattato di ginecologia e ostetricia
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