La preservazione della fertilità per le pazienti con endometriosi ovarica

        Negli ultimi anni si sono moltiplicati i casi di preservazione della fertilità in giovani donne, soprattutto prima dell’esposizione a terapie gonadotossiche tipiche dei trattamenti antineoplastici. I crescenti successi delle tecniche di preservazione della fertilità, attraverso il congelamento di tessuto ovarico o di ovociti maturi, hanno promosso la strategia di preservazione anche in altre categorie di pazienti a rischio di compromissione della funzionalità ovarica per patologia benigna o danno iatrogeno. Tra queste pazienti rientrano le donne affette da endometriosi. È noto, infatti, che l’endometriosi comporta infertilità e perdita prematura della riserva ovarica in una percentuale consistente di donne affette. Come patologia cronica è inoltre frequente la comparsa di recidive dopo i trattamenti chirurgici. Le giovani donne affette da endometriosi sono pertanto potenzialmente candidabili ai programmi di preservazione della fertilità. Considerando, tuttavia, l’elevata incidenza della patologia tra tutte le donne in età riproduttiva (10-15%) è doveroso limitare l’indicazione a eventuali sottogruppi di donne che veramente potrebbero beneficiare del programma, valutando i pro e i contro per ridurre i costi e gli sforzi organizzativi.

       L’esaurimento precoce della riserva follicolare legato all’endometriosi è principalmente dovuto alle tecniche di escissione delle cisti endometriosiche in sede ovarica. Benché a lungo oggetto di dibattito, è ormai accertato che l’asportazione di cisti ovariche tramite stripping (strappo) laparoscopico comporta anche la perdita di tessuto sano, causando una riduzione dei livelli di ormone antimulleriano e del numero di follicoli primordiali ovarici, che rappresentano la riserva di fertilità femminile. Esistono alcune evidenze in tal senso: in caso di stimolazione ormonale della crescita follicolare per fecondazione in vitro, sull’ovaio operato per cisti endometriosica cresce in genere un numero di follicoli ridotto rispetto all’ovaio controlaterale non operato. Inoltre le donne operate bilateralmente mostrano un’età alla menopausa significativamente inferiore rispetto a quella dei controlli.

       Pur non essendo ancora del tutto dimostrato, oltre al danno chirurgico la presenza di endometriomi rappresenterebbe per sé un fattore di riduzione della qualità/quantità di ovociti disponibili sull’ovaio affetto. Questo potrebbe essere dovuto sia all’effetto meccanico di stiramento del tessuto sano dovuto al volume della cisti endometriosica, sia al rilascio di sostanze potenzialmente tossiche da parte della cisti verso gli ovociti circostanti.

       L’esperienza di preservazione della fertilità in donne affette da endometriosi, nonostante la presenza di un razionale interessante, è ancora molto limitata. Sono state utilizzate entrambe le principali strategie disponibili, cioè sia il congelamento di ovociti maturi dopo stimolazione ovarica, sia il congelamento di tessuto ovarico, ma il numero di pazienti trattate e il periodo di follow-up (controllo) ancora troppo breve non permettono di raccogliere sufficienti dati sull’efficacia delle metodiche in questo gruppo particolare di pazienti. È lecito utilizzare le conoscenze derivanti dagli ambiti più tradizionali della medicina della riproduzione per sviluppare un possibile approccio al problema. Certamente l’efficacia di un programma di preservazione della fertilità dipende dal numero di gameti disponibili e dall’età della paziente al momento della crioconservazione. Nel caso specifico, le condizioni cliniche dei singoli soggetti determineranno l’opportunità di ricorrere al programma di preservazione della fertilità. È utile individuare categorie particolarmente a rischio di infertilità e che pertanto potranno con maggiore probabilità beneficiare di gameti crioconservati; si tratta di pazienti affette da endometriosi ovarica bilaterale o eventualmente già operate con recidiva. In queste donne è, infatti, altamente verificabile la perdita di ovociti dovuta alla chirurgia. Al contrario, le donne affette da endometriosi, ma con almeno un ovaio integro e non affetto da cisti endometriosiche, hanno maggiore probabilità di mantenere un potenziale riproduttivo adeguato, rendendo il programma di crioconservazione meno utile. Situazioni intermedie devono essere valutate considerando il rischio di perdita di tessuto ovarico sano e la possibilità di ricorrere effettivamente al materiale crioconservato (Somigliana et al., 2015).

       In conclusione, non esistono ancora sufficienti evidenze per supportare l’applicazione delle tecniche di preservazione della fertilità a tutte le donne in età riproduttiva affette da endometriosi. Si tratta, tuttavia, di un campo di grande interesse e in rapida espansione, che nei prossimi anni fornirà elementi utili per stabilire l’efficacia nelle diverse tipologie di pazienti.

Fonti
Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, et al, Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod 2011;26(11):3000-7.
Donnez J, Dolmans MM. Cryopreservation and Transplantation of Ovarian Tissue. Clin Obstet Gynecol 2010 Dec;53(4):787-96.