CRITERI PER LA DIMISSIONE DI MADRE E NEONATO E ASSISTENZA PUERPERIO

       Diversi gli elementi che hanno portato alla necessità di rivedere il “percorso nascita”, in un’ottica di maggior garanzia della fisiologia degli eventi legati al parto e al puerperio e di un più facilitato sviluppo della relazione madre-neonato-famiglia.
       Il riconoscimento di specifiche esigenze della diade madre-neonato (attaccamento al seno precoce e a richiesta, libertà da orari rigidi, inutilità di alcune pratiche assistenziali e altro) ha condotto infatti a migliorare le modalità assistenziali in molti punti nascita e a ripensare l’intero complesso delle cure fornite nell’immediato post-partum sia alla madre che al neonato.

       Accanto a ciò, si è verificata anche una sempre maggiore tendenza alla “deospedalizzazione”del periodo post-partum, giustificata sia da presunti vantaggi economici (tuttora da verificare) che socioculturali e non sempre espressione di un reale miglioramento delle cure.
       Tutto questo, quando mosso da motivazioni prevalentemente economiche, può tradursi in dimissioni affrettate, imposte dall’ospedale, senza la garanzia di una prosecuzione dell’assistenza, e comportare alcuni effetti non desiderati (aumento di riammissioni per patologie neonatali, maggiori difficoltà nell’allattamento al seno e nelle relazioni precoci).
       Va inoltre sottolineato come il dibattito degli ultimi anni, qualora si incentri solo sul momento della dimissione e sulla sua sicurezza, rischia di allontanare l’attenzione dall’assistenza in puerperio e al neonato nel suo complesso ed in particolare nelle prime 2-3 settimane di vita.

       È questo un periodo che sovente presenta aspetti assistenziali rilevanti sia per la madre (possibili crisi di stanchezza, difficoltà di allattamento, “post-partum blues”, depressioni post-partum…), che per il neonato (calo ponderale, disidratazione, ittero, infezioni, evidenziazione di anomalie congenite…), che per l’instaurarsi della loro relazione all’interno della nuova famiglia (possibilità di distorsioni relazionali precoci).

       Ma è anche un periodo in cui è spesso presente un “vuoto assistenziale”; infatti, pur essendo previsti servizi territoriali per l’assistenza al puerperio e al neonato dopo la dimissione, da poche parti essi sono stati attivati e, se esistono, vengono largamente sottoutilizzati dall’utenza (anche per scarsa informazione). Così pure la presa in carico da parte del pediatra di famiglia avviene in maniera disomogenea e spesso tardiva.

       Il dibattito sulla dimissione cosiddetta precoce (cioè quella che avviene prima delle 48-72 ore di vita) ha giustamente focalizzato l’attenzione degli operatori sanitari sui suoi possibili rischi.
       È tuttavia chiaro che attualmente non vi sono solide evidenze scientifiche per supportarla o condannarla, anche perché i suoi esiti sono fortemente dipendenti dall’assistenza all’evento nascita nel suo complesso (gravidanza, travaglio, parto, puerperio), che come sappiamo è differenziata in base alle diverse forme di organizzazione e pratica assistenziale, sia a livello nazionale che locale.

       E’ quindi preferibile parlare di dimissione concordata e appropriata, con ciò intendendo una modalità di dimissione che tenga conto delle esigenze e della volontà della madri e della necessità , qualora sussistano i motivi, di attivare ed integrare tra loro le necessarie risorse territoriali atte a sostenere la nuova famiglia nel periodo critico del rientro a domicilio.

       Riteniamo perciò che nella nostra realtà tale dibattito possa offrire un’importante occasione per attivare (o migliorare ove già esistano) i servizi volti alla sorveglianza clinica, al sostegno e alla promozione di salute della madre, del neonato e della famiglia nelle prime settimane di adattamento alla nascita.
       E ciò attraverso una integrazione delle attività ospedaliere e territoriali per tutta la popolazione, ma anche e soprattutto tenendo conto di quella con fattori di maggiore rischio sociale o sociosanitario.

       Oltre alla carenza delle strutture e della informazione dell’utenza, l’altro aspetto problematico nella rea-lizzazione di tali progetti di assistenza nella nostra realtà è costituito dal raccordo tra ospedali e territorio e tra i vari operatori, pre-requisito necessario per garantire la continuità dei percorsi assistenziali, che deve prevedere la definizione di:
– precise norme organizzative
– livelli di responsabilità (vedi anche punto D)

       Da tutto ciò nascono queste raccomandazioni generali che andranno via via adattate alle realtà locali e che vogliono essere indicative per la stesura di progetti specifici soprattutto in direzione di dimissioni concordate e appropriate, garantendo la continuità dell’assistenza con i servizi territoriali.

       Le raccomandazioni contenute in questo documento sono state elaborate in modo coerente con il livello di integrazione e con le modalità di utilizzo delle risorse previsto dal Progetto Obiettivo Materno – Infantile del Ministero della Sanità (PSN 1998-2000).
       Esse sono rivolte a tutti gli operatori sanitari implicati nell’assistenza alla madre e al neonato dopo il parto e agli amministratori. Possono costituire la base per strumenti di informazione rivolti all’utenza.

       Sono il risultato di un lavoro integrato e del consenso tra diversi operatori professionali con ampia e-sperienza e si basano, ove disponibili, sulle evidenze scientifiche che scaturiscono dall’esame della lette-ratura internazionale sull’argomento ed in particolare da quella riportata di seguito.
       Nella prima parte del documento sono delineati l’obiettivo generale e quelli specifici, che raccoman-diamo di perseguire nella stesura di progetti locali.

La seconda parte è composta dalle seguenti raccomandazioni:
A. Criteri per la dimissione della madre e del neonato
B. Assistenza alla madre nel puerperio fisiologico
C. Assistenza al neonato fisiologico nel primo mese di vita
D. Organizzazione dei servizi per l’assistenza alla madre in puerperio e al neonato

Nel presente documento sono citate professionalità diverse che hanno normalmente specifici compiti professionali. In linea di massima il documento precisa quale sono le figure più idonee a svolgere un determinato compito.

Considerata l’estrema eterogeneità della realtà italiana, per cui è possibile che si verifichino carenze locali o che figure diverse possano svolgere le stesse funzioni, riteniamo che vada sempre privilegiata la funzione rispetto alla qualifica dell’operatore.

ELENCO DEGLI OPERATORI COINVOLTI NELL’ASSISTENZA AL PURPERIO E AL NEONATO

(in ordine alfabetico, con eventuali sigle utilizzate)

- assistente sanitaria
– assistente sociale
– ginecologo
– infermiera professionale / puericultrice / vigilatrice d’infanzia / infermiera pediatrica (ip)
– medico di medicina generale
– neuropsichiatra infantile
– ostetrica
– pediatra del Distretto (comunità /consultoriale)
– pediatra dell’U.O. ospedaliera (pediatra/neonatologo )
– pediatra di famiglia (pdf)
– psicologo

OBIETTIVO GENERALE

Fornire sostegno ed assistenza alla madre e al neonato nelle prime settimane di vita al fine di promuovere la fisiologia dell’adattamento postnatale, l’allattamento al seno, la prevenzione e la diagnosi tempestiva di patologia, organica e relazionale e il benessere della famiglia.

Per il raggiungimento di questo obiettivo generale 3 sono gli aspetti prioritari:

1. La salvaguardia della relazione tra genitori e bambino, ottenibile promuovendo fin dal momento della nascita la possibilità che madre e neonato stiano insieme 24 ore su 24 (contatto precoce e ro-oming-in)

2. La possibilità di una permanenza breve in ospedale quando esista la reale possibilità delle cure e-xtraospedaliere necessarie durante i giorni successivi alla dimissione

3. La programmazione di un piano di assistenza caratterizzato dalla personalizzazione e dalla conti-nuità degli interventi in cui si tenga conto degli orientamenti e delle preferenze della donna e che sia effettuato da operatori integrati tra loro (prima,durante e dopo la nascita)

OBIETTIVI SPECIFICI

Prima di formulare obiettivi specifici relativi all’assistenza in puerperio e durante il periodo neonata-le, abbiamo ritenuto necessario definire obiettivi da realizzare in gravidanza, da considerare indispensa-bili pre-requisiti.

PREREQUISITI

Futuri genitori
– Fornire informazioni esaurienti per ottenere in tempi utili i contatti con i Servizi
Ciò può essere conseguito mediante la Carta dei Servizi, l’uso di depliant illustrativi, possibilmente mediante la cartella clinica della gravidanza, e con colloqui individuali di rinforzo, a partire dall’inizio della gravidanza (o prima se richiesto), comunque entro il settimo mese, ad opera degli operatori dei vari Servizi (ostetricia, ginecologia, pediatria, psicologia), che si attivino “a catena”, nelle sedi ASL e nelle AO.
– Offrire, prima del parto, informazioni sulla gravidanza, parto e nascita, sull’allattamento al seno, aiutando a sviluppare adeguate conoscenze nell’accudimento del neonato (nozioni di puericultura)
Ciò può essere conseguito mediante l’offerta di incontri collettivi / individuali e l’uso di supporti didattici, in risposta alle richieste della madre, possibilmente entro il settimo mese, specie nel consultorio o nel privato accreditato o nel punto nascita.
– Fornire supporti in situazioni di disagio socioculturale e ambientale o di rischio psico-relazionale
Mediante supporti pratici (es. sussidi, anche economici), informativi e assistenziali mirati, non appena possibile, attraverso l’intervento degli operatori dei Servizi Sociali e di Igiene Mentale e delle mediatrici culturali, su segnalazione specifica.

OBIETTIVI SPECIFICI

Madre
– Fornire assistenza al travaglio, parto e puerperio, per prevenire e curare possibili complicanze minori del postpartum, limitando le riammissioni inappropriate in ospedale
Ciò è ottenibile attraverso l’offerta attiva di supporto, assistenza e cure (vedi punto B), personaliz-zate e continuative, erogate da operatori integrati tra di loro, durante il travaglio, parto e puerperio; per quanto possibile e compatibilmente con il tipo e l’entità di eventuali problemi e fattori di rischio, nelle sedi scelte dalla donna, in ospedale e/o domicilio.
E’ auspicabile, nel rispetto della salute e del desiderio della donna, limitare la durata dell’ospedalizzazione (vedi punto A).
– Garantire sostegno sociale ed emotivo, favorire il rafforzamento dell’autostima, l’emergenza delle competenze innate nell’accudimento del neonato e nell’allattamento al seno
Ciò è ottenibile attraverso incontri individuali (con particolare riguardo alla prima settimana), o col-lettivi (gruppi postpartum, dopo 2-3 settimane), ove sia possibile condividere con altri la propria e-sperienza. Le persone coinvolte, oltre ai vari operatori sanitari, possono essere familiari, amici, altre madri, membri di associazioni che operano nel settore, sia nel punto nascita, che a domicilio o nel territorio. E’ opportuno che tutto il personale addetto alla cura della madre e del neonato venga spe-cificamente formato sulla pratica della promozione dell’allattamento al seno (corsi OMS “ UNICEF”).

Neonato
– Fornire assistenza appropriata durante il periodo neonatale, promuovendo la sua salute ed iden-tificando tempestivamente condizioni che necessitano di interventi assistenziali mirati (medici, psicologici, sociali)
Ciò richiede processi di formazione continua degli operatori (corsi di formazione / aggiornamento), la definizione di procedure di accesso facilitato per accertamenti diagnostici e per consulenze spe-cialistiche. Particolare attenzione va prestata ai primi giorni di vita sia in ospedale che a domicilio.
– Garantire il rispetto dei suoi bisogni fondamentali: nutrimento (promozione dell’allattamento al seno), contatto fisico con i genitori (promozione dell’attaccamento)
Ciò richiede un aggiornamento continuo delle competenze professionali e, in particolare, relazionali e nelle tecniche di comunicazione. Particolare attenzione va prestata nei primi giorni di vita sia in ospedale che a domicilio.
– Fornire le idonee misure di profilassi e prevenzione
Ciò è ottenibile mediante l’effettuazione degli screening nei modi e tempi previsti dai PSR, e di al-tre misure profilattiche ove indicate (ad es. immunoprofilassi passiva per HBV, vaccinazioni).

A. CRITERI PER LA DIMISSIONE DELLA MADRE E DEL NEONATO

Al fine di dare rilevanza agli aspetti più significativi della dimissione, raccomandiamo l’uso del termine dimissione concordata e appropriata.
La madre deve essere informata, durante la gravidanza, su:
– i protocolli e modalità assistenziali attuati nei vari punti nascita, sia per il parto che per il post-partum ed il puerperio (esistenza o meno di assistenza extraospedaliera fornita dagli operatori del territorio) con specifico riferimento al diritto a:
– il supporto emotivo costante durante il travaglio, parto, post-partum e puerperio
– stare con il neonato nel post-partum
– il rooming-in
sottolineandone i vantaggi per l’adattamento materno/neonatale, l’attaccamento e l’allattamento al seno
– i fenomeni fisiologici del neonato ed i suoi possibili problemi inerenti ai primi giorni di vita
-il momento della dimissione della madre e del neonato dall’ospedale va concordato tra la madre e chi presta assistenza a lei e al neonato. In assenza di indicazioni mediche o sociali a prolungare la degenza ed in presenza di una reale possibilità di assistenza extraospedaliera, per la dimissione dovrebbe esserci solo un limite di degenza massima (3 o 4 giorni nel parto vaginale e 6 o 7 giorni nel cesareo).
– la dimissione ospedaliera appropriata, prima delle 48-72 ore, dovrebbe basarsi sulle caratteristiche peculiari di ciascuna madre e del suo neonato (vedi Tab. 1), considerando in particolare:
– il desiderio della madre
– la salute della madre
– la salute e la stabilità del neonato
– la adeguatezza delle condizioni socio-sanitarie, della struttura abitativa e del supporto domiciliare
– una adeguata assistenza sanitaria nel puerperio e periodo neonatale
Sono da considerarsi fattori favorenti:
– la pluriparità e l’avere avuto esperienze precedenti di allattamento al seno
– l’aver frequentato un corso di preparazione al parto in cui siano stati spiegati i fenomeni fisiolo-gici ed i possibili problemi inerenti ai primi giorni di vita di un neonato.

Tabella 1. Criteri sanitari per una dimissione appropriata prima delle 48-72 ore

Per assicurare che madre e neonato siano dimessi in modo sicuro deve essere assicurata la prosecuzione dell’assistenza da parte di operatore sanitari e vanno rispettate le seguenti condizioni:

Madre

• Abbia espletato un parto per via vaginale
• Non abbia complicazioni intrapartum o postpartum che richiedono un trattamento medico in corso o un’osservazione*
• Possa muoversi con un buon controllo del dolore
• Abbia avuto una ripresa della normale funzionalità vescicale, o ne sia stata prevista un’adeguata sorveglianza
• Sia stata determinata la necessità e previste le modalità di somministrazione delle immuno-globuline anti-D
• Sia stata informata sulle cure di routine (ad es. cambio del pannolino, cordone ombelicale) e sulle modalità di allattamento (osservazione di almeno una poppata da parte degli operatori)
• Sia stata informata su come accedere alle risorse di supporto ospedaliere e territoriali
• Non esistano rilevanti problemi sociali

* le madri NON devono essere dimesse finché non sono stabili, se sono presenti:
– perdita ematica importante (parto e post-partum), o presenza di sanguinamento maggio-re del normale (con Hb < 8g / dl)
– febbre ( sup 38°C) rilevata all’inguine, in 2 misurazioni consecutive in qualsiasi momento durante il travaglio e dopo la nascita
– altre complicanze che necessitano di assistenza medica

Neonato

• Nato a termine (> 37 e < 42sett) di peso adeguato per l’età gestazionale (>3° percentile, secondo le curve della S.I.N.)
• Indice di Apgar al 5° min > 7, qualora non siano stati praticati interventi di rianimazione
• PROM < 18 ore dal parto
• Normale adattamento cardiorespiratorio alla vita extrauterina
• Stabilità termica
• Buone capacità nella suzione nutritiva ed avvio efficace dell’alimentazione al seno
• Ittero, se presente, con caratteristiche di fisiologia
• Emissione avvenuta e registrata di urine e meconio
• Aver effettuato, se necessario, le opportune profilassi ed immunizzazioni (es. epatite B)
• Aver programmato l’effettuazione degli screening metabolici secondo le modalità concordate con il Centro Regionale responsabile
• Assenza di elementi anamnestici e clinici che suggeriscano la necessità di ulteriore osservazione, approfondimenti diagnostici o terapia in ospedale

B. ASSISTENZA ALLA MADRE NEL PUERPERIO FISIOLOGICO

Il benessere materno è dipendente dalla vicinanza del suo bambino e dall’ambiente che la circonda. Se l’ambiente è di supporto, la donna può avere cura di sé e del suo bambino. L’intervento assistenziale è orientato a prevenire le possibili complicanze puerperali, a confermare alla donna le sue competenze naturali di accudimento e a promuovere l’allattamento al seno.
Nelle condizioni di fisiologia l’ostetrica è l’operatrice privilegiata per costituire il riferimento di continuità assistenziale e relazionale durante la gravidanza, il parto ed il puerperio.

Controlli clinici
Si raccomandano la valutazione e la registrazione dei seguenti parametri: stato generale della donna, colorito cutaneo, temperatura all’inguine, polso, pressione arteriosa, altezza del fondo uterino, caratteristiche delle lochiazioni, delle eventuali ferite e degli arti inferiori. E’ sconsigliato il ricorso routinario ad esami di laboratorio o strumentali.

Pressione arteriosa, polso e temperatura corporea
Nei primi giorni la temperatura può subire dei rialzi fisiologici (per riassorbimento, cambiamento del metabolismo, montata lattea).
Indicazioni per un approfondimento diagnostico:
– pressione stabilmente ³ 140/90 mm Hg
– polso stabilmente ³ 100 / min.
– temperatura ³ 38 °C, soprattutto se associata ad altri segni o sintomi o se perdura più di 24 ore.

Involuzione uterina
L’allattamento al seno favorisce l’involuzione uterina. Non è raccomandata la somministrazione routinaria di uterotonici. Il loro uso produce un effetto inibitorio sulla produzione di prolattina.
Indicazioni per un approfondimento diagnostico:
– rilasciamento e/o ridotta involuzione dell’utero in presenza di uno o più dei seguenti segni: perdite ematiche abbondanti, lochiazioni maleodoranti, dolore addominale, febbre.

Lochiazione
È sconsigliato l’uso routinario di disinfettanti, ovuli e lavande vaginali. Occorre sconsigliare alla donna l’uso di tamponi vaginali.
Indicazioni per un approfondimento diagnostico:
– presenza di lochi maleodoranti e/o abbondanti, dolorabilità uterina alla palpazione, febbre
– persistenza dei lochi a 6 settimane

Cura del perineo
In presenza di perineo integro o di sutura non complicata, si raccomanda una pulizia frequente dei genitali esterni con acqua e detergenti usuali e un cambio frequente degli assorbenti.
Al fine di favorire la ripresa del contatto della donna con questa parte del proprio corpo e la riduzione del dolore perineale, si raccomanda di incoraggiare l’esecuzione di esercizi di ginnastica perineale.
Sono sconsigliati l’uso routinario di medicazioni o pomate e gli indumenti intimi sintetici, in particolare le mutande elastiche.
Indicazioni per un approfondimento diagnostico:
– presenza di dolore, edema, eritema e tumefazione vulvoperineale, febbre, diastasi della ferita.

Emorroidi
La comparsa di emorroidi avviene spesso alcuni giorni dopo il parto e può essere dovuta in parte a u-n’eccessiva mobilità della donna in presenza di un perineo ancora atonico. Sono utili impacchi decongestionanti e ammorbidenti e l’applicazione locale di pomate. Il riposo a letto è fondamentale.
Indicazioni per un approfondimento diagnostico:
– presenza di emorroidi trombizzate dolenti che non rispondono alle cure di base.

Arti inferiori
E’ raccomandata la mobilizzazione precoce.
Indicazioni per un approfondimento diagnostico:
– presenza di uno o più dei seguenti segni: edema, arrossamento, dolore, eventualmente accompagnati da febbre o febbricola persistente
– aumento significativo degli edemi insorti in gravidanza

Diuresi
Va valutata e registrata la regolarità della minzione. Nei primi giorni dopo il parto, la donna deve essere invitata a svuotare la vescica anche in assenza di stimolo.
Indicazioni per un approfondimento diagnostico:
– disuria, dolore e bruciore alla minzione, pollachiuria, eventualmente accompagnati da febbre.

Alvo
La regolarità della funzionalità intestinale è favorita da una corretta alimentazione e dalla mobilizzazione precoce. E’ sconsigliata la somministrazione routinaria di lassativi.
Avvio fisiologico della lattazione e cura del seno
L’avvio fisiologico dell’allattamento al seno è favorito da:
– le informazioni ricevute prima del parto volte ad aumentare la consapevolezza sulla fisiologia dell’evento e la fiducia in esso della madre
– un parto spontaneo fisiologico
– il buono stato di salute della madre e del neonato
– la possibilità per madre e neonato di interagire indisturbati nei primi giorni di vita (in rooming-in)
– un attaccamento precoce e frequente al seno
– l’allattamento

Fonti :AA.VV. Manuale Promozione e pratica dell’allattamento al seno. Corso per operatori sanitari – Regione Friuli Venezia Giulia.

Care of the umbilical cord: a review of the evidence. WHO/RHT/MSM/98.4

Chestnut MA. Maternal-Newborn Home Care Manual. Lippincott, Philadelphia, 1998.
Enkin M, Keirse MJNC, Renfrew M and Neilson J. A guide to effective care in pregnancy & childbirth, second edition. Oxford Medical Publications 1995