Fecondazione assistita: cos'è?

Fecondazione assistita (anche fecondazione artificiale) è una locuzione con la quale ci si riferisce a un processo per mezzo del quale viene attuata, in modo artificiale, l'unione dei gameti (i gameti sono cellule riproduttive mature).

Non si deve commettere l'errore di considerare fecondazione assistita quale sinonimo di procreazione assistita, infatti, con procreazione (medicalmente) assistita si fa riferimento a tutte quelle metodiche attraverso le quali è possibile aiutare dei soggetti a procreare, a prescindere dal fatto che tali metodiche siano di tipo chirurgico, farmacologico ormonale ecc., mentre quando si parla di fecondazione artificiale si dovrebbe fare esclusivo riferimento alla fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo.
La fecondazione assistita è un tema attuale e alquanto controverso che ha dato vita, nel corso di questi ultimi anni, ad accesi dibattiti e controversie sulla sua liceità dal punto di vista bioetico, tant'è che anche la legislazione in merito è spesso oggetto di critiche, come del resto accade molto spesso quando si trattano temi che toccano la sfera etica. Nel nostro Paese le tecniche di fecondazione medicalmente assistita sono, al momento attuale, regolamentate dalla legge n. 40 del 19 febbraio 2004 e dal decreto ministeriale dell'11 aprile 2008.

Fecondazione assistita e omologa e fecondazione assistita eterologa

Quando parliamo di fecondazione assistita possiamo distinguerne due tipologie:

• fecondazione assistita omologa
• fecondazione assistita eterologa.

La fecondazione assistita omologa prevede che vengano utilizzati gameti che appartengono, in senso biologico, alla coppia che sta cercando di avere un figlio, mentre la fecondazione assistita eterologa prevede che venga utilizzato almeno un gamete derivante da un donatore o da una donatrice; i gameti utilizzati possono quindi derivare entrambi da donatori che sono esterni alla coppia che sta cercando una gravidanza.
Sia che si parli di fecondazione assistita omologa sia che ci si riferisca a fecondazione assistita eterologa, si distinguono tecniche di primo e secondo livello. In realtà si dovrebbe parlare anche di tecniche di terzo livello che sono quelle in cui, a differenza di quanto accade con le procedure di I e II livello, è necessario ricorrere ad anestesia generale con intubazione.
Fra le tecniche di primo livello ricordiamo l'inseminazione intrauterina (nota anche con la sigla IUI, Intrauterine Insemination), mentre fra quelle di secondo livello, che solitamente vengono utilizzate quando si hanno di fronte problematiche particolarmente complesse, possiamo citare la Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer (meglio nota come FIVET) e l'iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoi (nota anche come ICSI, Intra-Citoplasmatic Sperm Injection).

Tecniche di fecondazione assistita di primo livello

Fra le tecniche di fecondazione assistita di primo livello abbiamo ricordato nel paragrafo precedente l'inseminazione intrauterina; esistono però altri tipi di inseminazione che possiamo considerare come varianti della prima, fra queste citiamo l'inseminazione intracervicale (ICI, Intracervical Insemination), l'inseminazione intraperitoneale (IPI, Intraperitoneal Insemination) e l'inseminazione intratubarica (IFI, Intratubal Insemination).
La IUI, nota anche come AIH (Artificial Insemination by Husband, inseminazione artificiale omologa - letteralmente husband significa marito) è una tecnica di fecondazione assistita relativamente semplice e poco invasiva; di fatto consiste nell'introdurre al'interno della cavità uterina del liquido seminale trattato in modo opportuno. Viene generalmente consigliata quando sia stata accertata incompatibilità fra liquido seminale e muco cervicale, in caso di infertilità di grado lieve o moderato oppure in quei casi in cui l'infertilità non è spiegabile e anche nel caso che vi siano oggettive difficoltà nel rapporto sessuale dovute, per esempio, a vaginismo o a impotenza coeundi. La tecnica si basa essenzialmente su: a) monitoraggio ecografico dell'ovulazione tramite ecografie transvaginali che hanno lo scopo di verificare quale sia il momento più idoneo all'inseminazione; b) preparazione del liquido seminale mediante particolari tecniche che hanno lo scopo di migliorare la sua qualità; c) deposizione del liquido seminale in utero tramite apposite cannule flessibili.
La fecondazione assistita tramite inseminazione intracervicale o pericervicale è una tecnica decisamente poco invasiva. Consiste essenzialmente nell'inserire, tramite un'apposita cannula, nel canale cervicale una parte di liquido seminale fresco (0,5), la parte rimanente del seme maschile viene inserita direttamente in vagina; quest'ultima viene "chiusa" con l'aiuto di una particolare coppetta per circa 6 ore; la tecnica ha lo scopo di far arrivare con maggior facilità lo sperma alle ovaie; non sono necessari trattamenti particolari sugli spermatozoi; viene però richiesto al donatore di astenersi dai rapporti sessuali nei quattro giorni che precedono l'intervento allo scopo di garantire una maggiore concentrazione e un maggiore volume del liquido spermatico. La fecondazione assistita tramite inseminazione intracervicale è una tecnica che viene consigliata a quelle coppe in cui il grado di infertilità non appare particolarmente compromesso.
L'inseminazione intraperitoneale viene effettuata pungendo con un ago la parete vaginale dopodiché si depositano 2 ml di liquido seminale nel cosiddetto Cavo del Douglas (il recesso più basso del peritoneo viscerale che nella donna è posto tra retto e utero), da qui gli spermatozoi potranno facilmente giungere nelle tube; è una tecnica che richiede che le tube siano in condizioni eccellenti e che l'ovulazione sia molto buona; l'inseminazione intraperitoneale viene utilizzata generalmente quando ci si trova di fronte a casi di sterilità inspiegabili oppure in caso di sterilità derivata da problemi cervicali. Uno dei problemi in cui si può incorrere adottando questa tecnica è che l'organismo, dopo la deposizione degli spermatozoi, secerna anticorpi antispermatozoo, cosa che rende vana l'operazione.
La fecondazione assistita tramite inseminazione intratubarica è una tecnica in cui lo sperma viene immesso, con l'aiuto di cateteri e attraverso una guida monitorata, nelle tube. Il ricorso a tale metodo è indicato quando siano falliti diversi tentativi di inseminazione intracervicale. Non è applicabile quando le salpingi risultano ostruite oppure in casi di grave subfertilità maschile. 

Tecniche di fecondazione assistita di secondo livello

Una tecnica di fecondazione assistita particolarmente conosciuta è la cosiddetta FIVET.
La FIVET è una tecnica di fecondazione assistita abbastanza comune. È una fecondazione in vitro dell'ovulo con trasferimento successivo, nell'utero della futura madre, dell'embrione venuto a formarsi. La tecnica è stata sviluppata da due inglesi, Patrick Christopher Steptoe (1913-1988) e Robert Geoffrey Edwards, ginecologo il primo e biologo il secondo. Per aver sviluppato tale tecnica, Edwards è stato insignito nel 2010 del premio Nobel per la medicina. Il primo essere umano nato grazie alla FIVET è una bambina londinese, Louise Brown, la cui data di nascita risale al 25 luglio 1978.
La tecnica in questione consta di diverse fasi; inizialmente vengono somministrati alla donna farmaci a base di gonadotropine allo scopo di indurre iperovulazione (si induce cioè lo sviluppo di più follicoli e conseguentemente di un maggior numero di cellule uovo). È necessario che la donna venga sottoposta a monitoraggi atti all'individuazione del momento migliore per portare a maturazione gli ovociti. Si procede poi all'aspirazione dei follicoli, effettuata tramite tecnica ecoguidata, per poter recuperare gli ovociti che sono giunti a maturazione. A questo punto si procede con l'analisi laboratoristica del liquido follicolare e si recuperano quegli ovociti che si ritengono essere maggiormente idonei alla fecondazione. Successivamente i gameti vengono posti in un apposito contenitore per far sì che lo spermatozoo penetri l'ovocita. In alcuni casi si utilizzano tecniche particolari quali l'ICSI, una procedura nella quale si procede con l'iniezione diretta dello sperma nel citoplasma dell'ovocita.
A questo punto, se tutto è andato secondo le previsioni, si procede con l'introduzione in utero, per via vaginale, dell'embrione che si è venuto a formare sperando che possa "radicarsi" nell'endometrio e continuare il suo sviluppo.
La FIVET non è una tecnica di fecondazione esente da rischi, anche se infezioni ed emorragie sono eventi che si verificano molto raramente. Alcuni problemi possono verificarsi dalla somministrazione delle gonadotropine; fra questi, nel breve periodo, vi sono aumento di peso, nausea, vomito, vertigini, dolenzia addominale. La somministrazione di ormoni può inoltre indurre una condizione detta sindrome da iperstimolazione ovarica che nei casi più seri, invero rari, richiede l'ospedalizzazione; la maggior parte delle volte tale condizione si presenta in forma lieve o in forma intermedia e si risolve in modo spontaneo senza che si debba ricorrere all'ospedalizzazione; richiede comunque un'attenta monitorizzazione. È anche possibile, ma non vi sono evidenze scientifiche assolute, che l'iperstimolazione giochi un certo ruolo nella comparsa di menopausa precoce. Generalmente non vengono impiantati più di tre embrioni; la scelta di un numero massimo di embrioni è prevista dalle linee guida della European Society for Human Reproduction & Embryology (ESHRE) allo scopo di mantenere un certo equilibrio fra probabilità di gravidanza e rischio di gravidanza plurigemellare.
Le percentuali di successo della FIVET sono alquanto variabili e dipendono da diversi fattori tra i quali ricordiamo la risposta individuale alla terapia (non tutte le donne producono un numero di follicoli sufficiente allo scopo), il grado di maturazione degli ovociti, la fertilità del soggetto che si sottopone alla terapia ecc.
Altre tecniche di fecondazione assistita di secondo livello sono la già citata ICSI, il prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare), il trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via transvaginale ecoguidata o isteroscopica.

Fecondazione assistita: riflessioni relative alla legislazione in materia

Come detto nella parte iniziale dell'articolo, nel nostro Paese esistono alcune regolamentazioni relative alle tecniche di fecondazione medicalmente assistita.
Diversamente da quanto accade in altri Paesi, in Italia è consentita soltanto la fecondazione assistita omologa; tale limitazione fa sì che la fecondazione dell'ovocita non possa avvenire con l'ausilio del seme di un donatore estraneo alla coppia (dove per coppia, oltre alle persone sposate si intendono anche conviventi more uxorio purché non vi sia identità sessuale).
Alcuni anni fa, detta limitazione fu soggetta a consultazione referendaria, ma il quorum necessario a consentire la modifica della norma in questione non fu raggiunto.
Di fatto, in base alla legislazione vigente, la fecondazione assistita è preclusa a: a) quelle coppie eterosessuali nelle quali almeno uno dei due partner sia sterile al 100% (non vi è cioè alcuna possibilità di estrarre, con le tecniche previste, gameti maschili o gameti femminili); b) ai soggetti di sesso maschile definiti come "single" perché la legislazione vivente non permette la possibilità di impiantare un embrione nell'utero di una donna che sia considerata quale protagonista della procedura di fecondazione assistita; c) alle coppie omosessuali in quanto, in base a quanto previsto dal decreto ministeriale, viene a mancare il requisito della diversità sessuale fra membri della coppia.
Secondo molti, l'attuale impostazione legislativa relativa alla fecondazione assistita apre le porte a quel fenomeno che è stato definito come "turismo riproduttivo". Tale fenomeno consiste sostanzialmente nel trasferimento temporaneo di soggetti residenti in Paesi in cui le norme sulla fecondazione assistita sono restrittive in Paesi in cui esiste la possibilità di ricorrere legalmente a determinati interventi di fecondazione assistita non previsti nei loro Paesi di origine.
Sono numerose le coppie italiane che hanno scelto questa strada per avere la possibilità di effettuare quegli interventi di fecondazione assistita ai quali la legislazione italiana non consente di ricorrere. 

Le procedure di fecondazione artificiale (sia l'ovodonazione che l'embriodonazione) e la maternita surrogata sono ammesse in Ucraina dalla legge art.123 parte 2 e dall'ordine del Ministero della Sanità № 771.