MIOMA: ostacolo della gravidanza

       I miomi sono distinti in: sottosierosi (SS), intramurali (IM) e sottomucosi (SM). Dalla letteratura emerge un aumento del tasso di gravidanza in pazienti sottoposte a tecniche di fecondazione assistita dopo miomectomia per fibromi intramurali di diametro superiore ai 5 cm. Al fine di valutare il potenziale effetto dei miomi intramurali sulla fertilità è molto importante differenziarli in miomi intramurali che distorcono la cavità uterina e miomi intramurali che non distorcono la cavità uterina. Il miometrio può essere distinto in “outer myometrium” e “Junctional zone” (J-Z) a ridosso dell’endometrio ben visibile alla risonanza magnetica. La J-Z ha un ruolo importante sulla fertilità in quanto influisce sulla peristalsi uterina favorendo il trasporto dei gameti e l’impianto.

       La rimozione di un mioma intramurale a livello della J-Z migliora la contrattilità e la vascolarizzazione uterina favorendo quindi l’impianto dell’embrione. I rischi in caso di miomectomia sono: formazione di aderenze post-operatorie che influiscono sul fertility outcome e la rottura uterina che influisce sull’Obstetric out- come. Il rischio di aderenze post-chirurgiche migliora in caso di miomectomia laparoscopica rispetto alla miomectomia laparotomica, la laparoscopia consente minore degenza ospedaliera e minor rischio di complicanze minori come febbre postoperatoria, anemizzazione.

       Il tasso di gravidanza riportato in letteratura dopo intervento è sovrapponibile tra pazienti sottoposte a miomectomia laparoscopica e laparotomica così come il tasso di aborti, di nati pretermine e l’incidenza di tagli cesarei.
 La rottura di utero in gravidanza insorta dopo miomectomia laparoscopica è stata riscontrata nell’1% delle gravidanze, mentre in caso di miomectomia laparotomica le percentuali di rottura di utero nelle diverse casistiche varia dallo 0,2 % al 5%. La rottura uterina in caso di gravidanza insorta dopo miomectomia è correlata ad inadeguata sutura, formazione di un ematoma, eccessivo utilizzo dell’elettrobisturi.

       Una corretta tecnica operatoria è essenziale al fine di aumentare il tasso di successo di gravidanze dopo miomectomia. Esiste un rischio di recidiva di mioma che si correla all’età maggiore di 35 anni, le dimensioni dell’utero (maggiore di 13 settimane), al numero di miomi (maggiore di 2), al parto dopo miomectomia. In assenza di altri fattori associati di sterilità, la miomectomia migliora il tasso di gravidanze e riduce il numero degli aborti esclusivamente in casi specifici, pertanto è necessario un preciso inquadramento diagnostico e un adeguato counselling con ogni singola paziente al fine di offrire il miglior trattamento in funzione di un miglioramento del fertility outcome e del pregnancy outcome.