Il numero di follicoli presenti alla nascita all’interno delle ovaie viene stimato intorno a 1-2 milioni. Questo numero, che costituisce il patrimonio follicolare, si riduce progressivamente nelle varie fasi dell’età di una donna. Già al momento della pubertà il numero complessivo dei follicoli subisce una diminuzione numerica importante riducendosi a circa 300-500 mila. Tale calo progressivo continuerà di pari passo con la maturità e l’invecchiamento della donna. A 37-38 anni, infatti, il numero dei follicoli presenti nelle ovaie è di circa 25.000 fino a ridursi drasticamente tra i 45-50 anni, all’insorgere della menopausa, a un numero di circa 1000 follicoli. La riduzione progressiva del patrimonio follicolare si accompagna di pari passo a un aumento considerevole delle alterazioni strutturali che gli ovociti subiscono con l’età, determinando così un quadro di perdita progressiva del potenziale di fertilità della donna. Al fine di offrire risposte diagnostiche accurate e ottimizzare i trattamenti terapeutici nell’ambito della Procreazione Medicalmente Assistita, una corretta valutazione della riserva ovarica riveste un ruolo di fondamentale importanza .
La valutazione della riserva ovarica consiste fondamentalmente in tre elementi chiave:
• Dosaggio basale di FSH (ormone follicolo-stimolante) in 2a-5a giornata del ciclo mestruale.
• Dosaggio dei livelli di AMH (ormone antimulleriano).
• Valutazione della conta dei follicoli antrali e del volume ovarico nei primi giorni del ciclo mestruale.
L’FSH e l’LH (ormone luteinizzante) prodotti dall’ipofisi hanno la funzione di regolare lo sviluppo e la maturazione dei follicoli ovarici. L’FSH circolante nei primi giorni del ciclo mestruale regola la crescita del follicolo ovulatorio che verosimilmente conterrà l’ovocita maturo. La concentrazione ematica di FSH risulterà nella norma in caso di corretta risposta dell’ovaio in termini di selezione e sviluppo del follicolo dominante; risulterà invece superiore alla norma in caso di assenza di sviluppo follicolare come in caso di riserva ovarica ridotta. La concentrazione di questo ormone varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico. La valutazione ottimale della sua concentrazione viene effettuata con un dosaggio tra la 2a e la 5a giornata del ciclo mestruale. Oltre che nell’ambito dello stesso ciclo ovarico, i livelli di FSH variano anche tra un ciclo e l’altro. Alla luce di queste osservazioni, il solo dosaggio dell’FSH risulta insufficiente per effettuare diagnosi di ridotta riserva ovarica . Inoltre il dosaggio di questo ormone non deve essere eseguito durante l’assunzione di contraccettivi che ne inibiscono la secrezione.
L’AMH è un ormone prodotto dai follicoli piccoli presenti nell’ovaio e rappresenta un test diagnostico rilevante circa la valutazione della riserva ovarica . La sua concentrazione ematica risulta non rilevabile alla nascita, cresce dopo la pubertà e si stabilizza intorno ai 20 anni di età per poi decrescere dopo i 32 anni correlandosi alla riduzione della riserva ovarica. A differenza dell’FSH, il dosaggio per l’AMH può essere effettuato in qualsiasi giornata del ciclo ovarico e non è influenzato dall’utilizzo di contraccettivi.
La conta dei follicoli antrali ed il calcolo del volume ovarico rappresenta un ottimo indice per la valutazione della riserva ovarica . L’esame consiste in un’indagine ecografica transvaginale poco invasiva e ben tollerata dalle pazienti. L’indagine viene condotta tra il 3° e il 5° giorno del ciclo mestruale (fase follicolare precoce) quando è possibile valutare la presenza dei follicoli antrali che hanno un diametro variabile tra i 2 e i 6 mm. Nelle donne fertili generalmente si osservano almeno 5 follicoli antrali per ovaio e ciascun ovaio presenta un volume complessivo superiore ai 7 cm3. In caso di conta inferiore a 5 follicoli antrali per ovaio e in presenza di riduzione del volume ovarico potremmo trovarci di fronte a una riduzione della riserva ovarica.
Sebbene singolarmente i parametri sin qui considerati presentino dei limiti, la loro valutazione complessiva consente di avere un quadro sufficientemente attendibile della riserva ovarica della paziente.
Francesco Comodo, Laura Gambera e Anita Stendardi
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