Malattia infiammatoria della pelvi

       La PID si verifica comunemente nelle donne < 35 anni. È raro che si verifichi prima del menarca, dopo la menopausa o durante la gravidanza. I fattori di rischio per la PID acuta includono i numerosi partner sessuali, una precedente PID, l’uso di un IUD, la presenza di una vaginosi batterica o di una STD, la nulliparità e una recente procedura invasiva a carico dell’utero (p. es., un aborto).

      I contraccettivi orali riducono il rischio di sviluppare una PID acuta. La PID è causata da microrganismi trasmessi durante il rapporto sessuale, le procedure invasive, l’aborto o il parto. L’infezione è, di solito, multifattoriale, coinvolgendo organismi aerobi e anaerobi. La N. gonorrhoeae è la causa più frequente di PID e può causare anche una sepsi, una poliartrite migrante, un’endocardite, un’infezione anale e un’uretrite; quest’ultima può essere asintomatica nelle donne.

      La trasmissione maschio-femmina è più frequente della trasmissione femmina-maschio. I fattori di rischio sono rappresentati dalla giovane età, dalla razza diversa dalla bianca, dal basso stato socioeconomico e dai partner sessuali multipli o nuovi. La C. trachomatis ha 15 sierotipi, che causano uno spettro di infezioni che vanno dall’infezione della ghiandola del Bartolini alla congiuntivite e alle infezioni orofaringee. Infetta il 5% delle donne non gravide. La metà delle donne con un’infezione da Chlamydia è asintomatica e ha una cervice che sembra normale. I fattori di rischio sono simili a quelli della N. gonorrhoeae.

      La più frequente infezione clinica dovuta alla C. trachomatis è la cervicite. La paziente si presenta con dolore ai quadranti inferiori dell’addome, febbre, perdite vaginali e/o un anomalo sanguinamento uterino. I sintomi si verificano frequentemente durante o dopo le mestruazioni. L’irritazione peritoneale produce un marcato dolore addominale con o senza dolore al rilascio della palpazione.

      Cervicite: la cervice è iperemica e sanguina facilmente (quando toccata con una spatola o con un bastoncino di cotone). La perdita mucopurulenta è verde-giallastra e contiene > 10 GB polimorfonucleati.

      Salpingite acuta: inizia, in genere, poco dopo le mestruazioni. Il dolore, localizzato ai quadranti inferiori dell’addome, diventa progressivamente più grave con la comparsa di una contrattura di difesa, dolorabilità di rimbalzo e ai movimenti del collo dell’utero.       L’interessamento è, in genere, bilaterale. La nausea e il vomito si verificano durante le gravi infezioni. Nelle fasi precoci, i segni addominali acuti sono spesso assenti. La peristalsi è presente a meno che non si sia sviluppata una peritonite con un ileo paralitico. Sono frequenti la febbre, la leucocitosi e le perdite cervicali mucopurulente; il sanguinamento irregolare e la vaginosi batterica spesso accompagnano l’infezione pelvica. prima che compaiano le manifestazioni cliniche della malattia acuta.

      Salpingite cronica: l’infezione acuta non trattata o trattata in modo inadeguato può causare una salpingite cronica, con la formazione di lesioni cicatriziali nelle tube e di possibili aderenze. Il dolore pelvico cronico, le irregolarità mestruali e l’infertilità rappresentano le sequele a lungo termine.

      Complicanze. L’ascesso tubo-ovarico si sviluppa in circa il 15% delle donne affette da una salpingite. Può accompagnare un’infezione acuta o cronica e può richiedere un’ospedalizzazione prolungata e talvolta il drenaggio chirurgico percutaneo. La rottura dell’ascesso rappresenta un’emergenza chirurgica, che si manifesta repentinamente con l’aggravamento del dolore ai quadranti addominali inferiori e la comparsa di nausea, vomito, i segni della peritonite generalizzata e dello choc settico. Può essere presente anche un piosalpinge, in cui una o entrambe le tube di Falloppio sono piene di pus. Il liquido può essere sterile, ma con predominanza di GB. L’idrosalpinge (ostruzione della fimbria e distensione della tuba da parte di liquido non purulento) si sviluppa se il trattamento è tardivo o incompleto. La conseguente distruzione della mucosa causa l’infertilità. L’idrosalpinge è, di solito, asintomatica, ma può causare una compressione pelvica, un dolore pelvico cronico o una dispareunia. La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis può essere una complicanza della salpingite gonococcica o da Chlamydia. È caratterizzata da un dolore localizzato al quadrante superiore di destra in associazione a una salpingite acuta, che indica la presenza di una periepatite. Può essere sospettata una colecistite acuta, ma i sintomi e i segni di una PID sono presenti o si sviluppano rapidamente.

      Diagnosi. I criteri clinici più importanti sono la dolorabilità nei quadranti addominali inferiori, la dolorabilità annessiale unilaterale o bilaterale e la dolorabilità al movimento della cervice. I criteri minori includono una temperatura buccale > 38,3°C, delle perdite cervicali o vaginali anomale, una VES elevata, una proteina C-reattiva elevata e la documentazione di laboratorio dell’infezione cervicale dovuta alla N. gonorrhoeae o alla C. trachomatis; la VES e la proteina C-reattiva sono elevate in molti disturbi e non sono quindi specifiche per la PID. Tutti e tre i criteri maggiori e almeno uno dei criteri minori devono essere presenti per porre diagnosi di PID. La leucocitosi è tipica. Si può eseguire un’ecografia pelvica quando la paziente non può essere visitata in modo adeguato a causa della dolorabilità o del dolore, quando può essere presente una massa pelvica o quando non si verifica alcuna risposta alla terapia antibiotica per 48-72 h. La laparoscopia deve essere eseguita se la diagnosi è dubbia o se la paziente non migliora rapidamente con la terapia medica.

      Terapia. Gli obiettivi terapeutici includono la completa risoluzione dell’infezione e la prevenzione dell’infertilità e della gravidanza ectopica. A questo scopo, l’immediato e vigoroso trattamento con la terapia antibiotica deve essere iniziato appena si conoscono i risultati degli esami colturali. Le tradizionali indicazioni per il trattamento con il ricovero includono la nulliparità o la bassa parità, i sintomi gravi (p. es., una febbre importante, una leucocitosi, il dolore), una gravidanza sospetta e una tumefazione palpata all’esame della pelvi; in questi casi, la terapia EV deve continuare fino a quando la paziente è afebbrile da 24 h. Il drenaggio percutaneo o transvaginale dell’ascesso tubo-ovarico può essere eseguito sotto guida ecografica.