L’infertilità maschile

        In passato si riteneva che la mancanza di concepimento dipendesse soprattutto dalla donna. Gli studi condotti negli ultimi anni hanno invece dimostrato che almeno nel 50% dei casi è l’uomo ad avere una ridotta capacità riproduttiva. Ne è una testimonianza l’incremento esponenziale della richiesta di analisi seminale dalla fine degli anni ’60 ad oggi. Secondo i dati del Laboratorio di Semiologia e Immunologia della Riproduzione dell’Università La Sapienza di Roma sono oggi quasi 5.000 le richieste annuali di analisi seminali, mentre solo alla fine degli anni ’60 non si arrivava nemmeno a 500 richieste l’anno. 
        Si può distinguere tra infertilità maschile primaria, quando l’uomo non ha mai fecondato alcuna donna, e infertilità maschile secondaria, quando l’uomo ha già fecondato una donna (partner attuale o precedente). In questo secondo caso, normalmente le chance di recuperare la fertilità sono maggiori rispetto all’infertilità primaria.


EPIDEMIOLOGIA
        Stimare la percentuale di coppie infertili nel mondo e in Italia risulta particolarmente problematico. 
        Secondo una stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 10-20% delle coppie nei paesi industrializzati soffre di problemi di fertilità.

        Per quanto riguarda in particolare l’infertilità maschile in Italia, un dato certo è che, nonostante negli ultimi anni gli uomini abbiano preso maggior coscienza del loro ruolo primario nelle difficoltà legate al concepimento, la quasi totalità (90%) non fa prevenzione e non consulta l’andrologo preventivamente, dato oltremodo allarmante tenendo conto che la maggior parte dei casi di infertilità maschile hanno origine da patologie uro-genitali, che in diversi casi si possono prevenire o curare. 
        Un secondo dato preoccupante è che ben il 50% degli uomini italiani non si sottopone a visita andrologica nemmeno a seguito di una diagnosi di infertilità. 
        Sebbene l’infertilità maschile diventi oggetto di attenzione da parte degli uomini solo nel momento in cui cercano un figlio, i problemi che potranno portare ad alterazioni riproduttive possono sorgere fin da bambini. Si stima infatti che il 50% dei giovanissimi soffra di affezioni genitali. Durante la visita di leva, si scopre che il 10-20% dei ragazzi soffre di varicocele. Intorno ai 18 anni, 1 ragazzo su 2 è a rischio infertilità. 

FATTORI DI RISCHIO
        Sono numerosi i fattori che possono influenzare negativamente, per tutto l’arco della vita di un uomo, la sua capacità riproduttiva, determinando situazioni di infertilità transitorie o definitive. 
        Segnaliamo di seguito i principali fattori di rischio che possono portare ad infertilità maschile. Alcuni di questi fattori possono essere transitori e pertanto non incidere in maniera definitiva sulla capacità riproduttiva dell’uomo: 


• Febbre

Quando la febbre supera i 38,5 °C può alterare la spermatogenesi per un periodo fra i 2 e 6 mesi. 


• Terapie (es. antitumorali) 

Alcuni tumori e il loro trattamento possono avere un effetto soppressivo sulla fertilità. L’arresto definitivo della spermatogenesi può essere causato dall’irradiazione in zona genitale o da farmaci antitumorali (es. agenti anchilanti). 


• Trattamenti chirurgici

Una depressione temporanea della spermatogenesi può verificarsi a seguito di un intervento chirurgico (sopratutto se effettuato in anestesia generale) e durare 3-6 mesi. Alcuni interventi sull’apparato genito-urinario possono determinare in alcuni casi una riduzione definitiva della fertilità. 


• Infezioni urinarie

Episodi ricorrenti e trattamenti inadeguati possono essere associati a danni testicolari e epididimari per reflusso ascendente con conseguente scarsa qualità del liquido seminale. 


• Malattie trasmesse sessualmente

Alcune malattie a trasmissione sessuale, quali la sifilide, la gonorrea, le infezioni da Chlamydia trachomatis, Lymphogranuloma venereum e il virus HPV, possono rappresentare fattori di rischio per la fertilità. Occorre indagare durante l’anamnesi del paziente il numero di episodi, il trattamento e i mesi trascorsi dall’ultimo episodio. 


• Epididimite

Anche un’infiammazione dell’epididimo rientra tra i fattori di rischio. L’epididimo è una formazione allungata posta lungo il margine posteriore del testicolo, i cui dotti allungati servono per il deposito, il transito e la maturazione degli spermatozoi. Si deve distinguere tra epididimo-orchite (dolore acuto, grave e generalizzato) e epididimite cronica (dolore subdolo, episodico, solo talora ben localizzato e ricorrente). 


• Orchite postparotitica

L’orchite è solitamente associata alla parotite (orecchioni), ma può comparire anche in caso di infezioni virali da coxsackie o herpes e più raramente forme batteriche. 

La parotite prima della pubertà, così come la parotite che non determina orchite, non interferiscono con la fertilità e non sono quindi considerati veri fattori di rischio. 


• Varicocele

La dilatazione venosa associata al varicocele si associa talora all’infertilità, ma non è ancora noto il rapporto causa/effetto delle due condizioni. Rispetto all’influenza sulla fertilità del varicocele, è necessaria un’anamnesi molto approfondita del paziente. 


• Criptorchidismo

La ritenzione testicolare monolaterale o bilaterale influenza in modo variabile la fertilità, a seconda del tipo di patologia, della sua durata nel tempo, del momento e del tipo degli interventi effettuati per correggerla. L’intervento precoce prima dei due anni è oggi ritenuto indispensabile. 


• Traumi e torsioni testicolari

Sono fattori di rischio in particolare i casi accompagnati da danno tissutale, come l’ematoma scrotale, emospermia, ematuria, atrofia testicolare conseguente al trauma. Per quanto riguarda i microtraumi, solitamente più comuni, non è nota la loro azione.


        Tra i fattori che incidono sulla difficoltà di un uomo ad avere figli, oltre a quelli fisiologici, ci sono anche lo stress, i fattori ambientali (inquinamento) e gli stili di vita scorretti (abuso di alcool, fumo, uso di droghe, eccesso di caffè).
        Alcuni di questi fattori si presentano più frequentemente in età specifiche. Ad esempio: 


- Prima del concepimento: Uso di farmaci da parte della madre

- Fino ai 10 anni: Criptorchidismo, chirurgia erniaria

- Fino ai 20 anni: Torsioni del funicolo (insieme di vasi e legamenti che sostengono il testicolo nella borsa scrotale), traumi, orchite postparotitica, steroidi anabolizzanti

- Fino ai 30 anni: Infezioni genitali, varicocele, orchiepididimite

- Fino ai 50 anni: Uso di farmaci, patologie professionali, abusi di alcol e fumo

- Dopo i 50 anni: Patologie prostatiche, infezioni urinarie


DIAGNOSI E TERAPIA

        L’infertilità maschile può avere diverse cause, che a volte risalgono all’età pediatrica (se non addirittura embrionale). Come abbiamo già avuto modo di sottolineare, la diagnosi quasi sempre coincide con la richiesta da parte del paziente di un aiuto per poter concepire un bambino (di fatto in età adulta). Individuare le cause risulta quindi difficile e l’unico elemento diagnostico facilmente riconoscibile rimane l’alterazione del liquido seminale. 
        Per un primo inquadramento dell’infertilità maschile è quindi obbligatorio effettuare almeno due valutazioni del liquido seminale. Questo esame comprende la valutazione delle caratteristiche degli spermatozoi e del plasma seminale. 
        L’interpretazione dei parametri dell’esame del liquido seminale, integrati con i dati clinici, rappresentano ad oggi il principale ed essenziale strumento diagnostico. 
        Per completare la diagnosi può essere opportuno approfondire le indagini attraverso analisi più specifiche sul liquido seminale con tecniche di imaging e biopsia testicolare.

        L’obiettivo del trattamento dell’infertilità maschile è quello di migliorare la qualità del seme del paziente e/o di fare il miglior uso possibile dei suoi spermatozoi. Il trattamento di un fattore causale o della oligozoospermia idiopatica (riduzione della concentrazione degli spermatozoi) può determinare un aumento di probabilità di concepimento naturale. Può inoltre migliorare la probabilità di successo delle tecniche di fecondazione assistita o consentire di utilizzare tecniche meno aggressive, come l’inseminazione artificiale intrauterina. 
        Si stima che un terzo degli uomini infertili, una volta sottoposto alle adeguate cure, riesce ad avere una paternità naturale. Per gli altri, aumentano le possibilità di successo della fecondazione assistita. 
        Attraverso l’approccio di trattamento dell’uomo è possibile ridurre la necessità di trattamento per la partner e i rischi per la prole, diminuire i costi per la coppia e per la società, e aumentare inoltre le reali probabilità di concepimento.


LE DISFUNZIONI SESSUALI
        Le disfunzioni sessuali cui possono associarsi problemi di fertilità sono l’eiaculazione retrograda (che non consente la deposizione del seme in vagina poiché viene eiaculato nella vescica) e la disfunzione erettile (l’incapacità a raggiungere o mantenere un’erezione sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente). 
        E’ frequente che alcuni uomini manifestino disturbi della sessualità di natura psicologica in risposta alla diagnosi e alle procedure terapeutiche per la cura dell’infertilità. Sottoporsi ad un trattamento per aumentare le possibilità di concepire un bambino è un procedimento particolarmente stressante in quanto significa essere continuamente oggetto di esami, oltre che dover programmare i rapporti sessuali con la partner o la raccolta del seme. 
        Le disfunzioni sessuali quindi, se da un lato rappresentano una possibile causa di infertilità, dall’altro possono diventare frequentemente anche una conseguenza dei trattamenti contro l’infertilità. L’importanza di risolvere tali disturbi nasce, quindi, anche dalla necessità di aiutare il paziente a seguire nel miglior modo possibile le cure e i trattamenti contro le problematiche relative alla sua capacità riproduttiva. 
        In questi casi si è rivelato utile associare al trattamento contro l’infertilità la somministrazione di sildenfil citrato (Viagra) o similari. Tutti gli uomini sottoposti a questa terapia hanno riportato un miglioramento della funzione sessuale. 
        Di fatto, introdurre, in unione alle cure contro l’infertilità, un trattamento con sildenafil può aiutare i pazienti a risolvere le loro disfunzioni sessuali legate allo stress delle procedure diagnostiche e terapeutiche; stress che a sua volta rende ancor più complicata la vita sessuale con la partner, andando così ad incidere direttamente sulla capacità riproduttiva stessa.