Miti e realtà sul maschio infertile

       La sterilità, ossia l'infertilità maschile, è un’entità molto eterogenea: solo una minoranza di pazienti presenta una patologia clinica ben definita, mentre in molti casi non si riesce a riscontrare una causa precisa del problema.



Spermatozoi cercano di fertilizzare un ovocita
       Per la prevenzione e la diagnosi si vedano anche gli articoli dei colleghi Cavallini, Sergio e Chelo:

• Infertilità idiopatica
• Sterilità: la diagnosi iniziale

Stile di vita ed infertilità
         Fattori che possono alterare la produzione degli spermatozoi
L’ipertermia
       Un aumento della temperatura scrotale determina una diminuzione nel numero di spermatozoi.
Varie patologie (varicocele, criptorchidismo) e fattori esogeni (sedia a rotelle, pannoloni, esposizioni professionali al calore) alterano la termoregolazione testicolare e la fertilità nell’uomo.

        Il varicocele, cioè la distensione del plesso pampiniforme, è responsabile delle dispermie in una percentuale che varia, a seconda degli autori, dal 15 al 40%.
Il varicocele è peraltro di riscontro comune anche in soggetti fertili.
In uno studio dell’OMS la diagnosi di varicocele clinico emerge nell’11,7% dei maschi normospermici e nel 25,4% di maschi dispermici.

Gavoccioli varicosi borsa scrotale
       Il trattamento chirurgico del varicocele clinicamente evidente determina un aumento del tasso di gravidanze rispetto a coppie in cui il maschio non viene trattato. Per altre informazioni più dettagliate consiglio di consultare l'articolo Varicocele: cosa fare quando dà problemi.

       Il criptorchidismo (cioè la presenza di testicoli ritenuti) spesso si associa ad un problema anatomico e può essere per l’andrologo una notizia molto importante per capire una alterazione del liquido seminale e quindi una situazione di infertilità.

       E’ importante stabilire in questi casi l’età della correzione (farmacologica o chirurgica), il livello della ritenzione e se era mono o bilaterale.

       Quasi sempre più precoce è l’età in cui viene corretta la criptorchidia, più è “distale” il testicolo (e se è monolaterale) e meno problematiche di fertilità si hanno. Vedere le nuove linee guida sul criptorchidismo.

L’obesità
       Benchè non vi sia un legame diretto tra obesità e fertilità, diversi studi mostrano una modificazione della sfera ormonale legato all’aumento della massa corporea. In particolare il testosterone totale, quello libero e le globuline che legano gli ormoni sembrano diminuire se la massa corporea grassa aumenta.

 Il fumo
       Una attenta valutazione e confronto su 20 differenti studi ha evidenziato che la concentrazione di spermatozooi nei fumatori è in media più bassa rispetto ai non fumatori di circa il 13 - 17 %, anche se questo fattore non è direttamente correlato con una diminuita fertilità.

Parotite
       La parotite è un’infezione virale che colpisce le ghiandole che producono la saliva, situate proprio di fronte alle orecchie.
       Prima della pubertà non è un’infezione pericolosa per la fertilità dell’uomo ma se si manifesta dopo i 12 anni può colpire un solo testicolo nel 30% dei casi e nel 10% entrambi. Quando questo succede si possono danneggiare gravemente i tubuli seminiferi, cioè il tessuto che produce gli spermatozoi.
Si veda anche l'articolo La prevenzione andrologica nell'età pediatrica e puberale.

 Infezioni delle vie seminali
       E' stato dimostrato in un recente passato che nel 60% dei pazienti con una epididimite acuta la spermatogenesi è almeno temporaneamente compromessa. Dopo adeguata antibioticoterapia in questi casi i parametri seminali generalmente tornano normali e la dispermia causata sembra essere reversibile.

       Se invece l’infezione causa un danno alla barriera emato-testicolare, si possono formare auto-anticorpi con danni più permanenti.

       Quindi infezioni batteriche e virali del tratto genitale possono essere importanti fattori eziologici per scatenare un'infertilità maschile, determinando una finale riduzione della motilità degli spermatozoi e nei casi più importanti una ostruzione delle stesse vie seminali; però ricordiamoci che rilevare la presenza di batteri nello sperma non significa necessariamente e sempre infezione delle vie seminali ad esempio da non dimenticare sono le contaminazioni da vari microrganismi durante la stessa raccolta del campione.
Approfondimenti per Prostata, stili di vita, prevenzione e nuove indagini diagnostiche.

 Alterazioni ormonali
       La prevalenza di patologie ormonali reversibili, cioè “curabili”, in uomini infertili che giungono a fare una consulenza specialistica andrologica è di circa il 3% e sono situazioni cliniche molto rare in uomini in cui la concentrazione degli spermatozoi è superiore ai 10 milioni /ml.
Attenti a fare troppe valutazioni ormonali!

 Malattie genetiche
       Molti dati clinici invece sembrano dimostrare in questi ultimi anni come una buona parte dell’infertilità maschile, non ancora spiegata, abbia alla sua origine delle problematiche di tipo genetico e recenti studi hanno identificato diversi geni coinvolti nel complesso processo che determina una fertilità o infertilità maschile.
Il processo della spermatogenesi infatti è strettamente dipendente dal programma genetico delle singole cellule coinvolte.

       In modo molto sintetico possiamo ricordare che oggi riconosciamo come causa di infertilità negli uomini:

• Alterazioni dei cromosomi (a livello dei cromosomi sessuali, autosomi ed eteromorfismi cromosomici)
• Alterazioni dei geni (presenti nel cromosoma Y, autosomiche)
• Alterazioni cromosomiche confinate solo agli spermatozoi.
• Eliche DNA

Cause ambientali ed occupazionali
       Questo è un altro capitolo importante ma già trattato in modo preciso e corretto in un altro Minforma dal collega Cavallini a cui rimando: Patologia andrologica ed inquinamento ambientale: la sindrome da disgenesia testicolare.

 Note conclusive
       Oggi purtroppo l’esame del liquido seminale è il primo e spesso l’unico esame richiesto al partner maschile di una coppia infertile. Ma in realtà un solo spermiogramma, in molti casi fatto in laboratori non dedicati, non ci dice nulla!

       E’ buona regola richiedere sempre due analisi del liquido seminale a distanza di circa 30 giorni, prima di porre una diagnosi definitiva di dispermia, fatti presso Centri od Istituti aggiornati che si occupano seriamente di tali problematiche.

       Il laboratorio che esegue l’esame deve attenersi a criteri condivisi e verificabili.
Si dovrebbero teoricamente rispettare i criteri ultimi, dettati proprio nel 2010 dall’W H O (Organizzazione mondiale della sanità o OMS), anche se queste ultime indicazioni date sono ancora oggetto di diverse critiche e discussioni.

       Il rischio è comunque sempre quello di ridurre la complessità delle problematiche del maschio infertile al risultato di un solo esame seminale ed invece è importante che il maschio venga indagato a 360 gradi per chiarire tutte le eventuali cause del suo problema a riprodursi e poi cercare di trattare in modo mirato l’eventuale patologia riscontrata.

       Per avere altre informazioni si veda anche il MinForma Come andrologo e ginecologo devono interagire correttamente nelle infertilità di coppia..


Bibliografia essenziale
- Mieusset R, Fertil Steril 1987
- Berger et al., 1984
- World Health Organization Fertil Steril  1289 1992
- Steckel J Dicker AP Goldstein M J Urol 1993
- Zumoff B et al J Clinical Endocr Metab 1990
- Weidner et al., 1990.