Tecniche e procedure di procreazione medicalmente assistita che possono aumentare le probabilità d’impianto

      Le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) sono procedure che permettono alle coppie infertili di coronare il loro sogno. L’obiettivo primario di ogni Centro è quello di aumentare il successo di tali tecniche. Ogni ciclo prevede un tasso di gravidanza intorno al 32-35%; a tal ragione i medici vengono spinti alla ricerca di protocolli o tecniche nuove per aumentare tale risultato. Ogni tappa di tale processo può essere la chiave di svolta per l’aumento del tasso di gravidanza. Per ragioni poco note sono aumentati i fattori immunologici nelle coppie e tale motivo ha spinto a usare steroidi, infusione di immunoglobuline (IVI) e infusioni di intralipid. Forges et al. nel 2006 hanno dimostrato come basse dosi di prednisolone, associate a basse dosi di aspirina, portino a un aumento del tasso di impianto. In caso di aumento della produzione di natural killer e di ANA+ infusioni di IVI hanno portato a un raddoppio dei tassi. A tal proposito analoga infusione di intralipid ha fatto ottenere dei risultati di poco inferiori; il confronto tra le due terapie però prevede un vantaggio a favore della seconda in quanto i costi e le controindicazioni sono nettamente minori.

     Il fallimento ripetuto dell’impianto (RIF) si verifica quando vengono trasferiti embrioni che non si riescono a impiantare malgrado diversi cicli di trattamento di fecondazione in vitro. Tuttavia, non esistono criteri uniformi che definiscano il numero di cicli falliti o il numero totale di embrioni trasferiti in questi tentativi di fecondazione in vitro. Di conseguenza diversi Centri di fertilità che praticano la fecondazione in vitro possono utilizzare definizioni diverse per RIF. Considerando il normale tasso di successo di trattamenti di PMA e il numero medio di embrioni trasferiti in ogni ciclo, si pensa di definire RIF come il fallimento d’impianto in almeno tre tentativi consecutivi, con almeno 1-2 embrioni di alta qualità per ciascun ciclo. Il fallimento ripetuto dell’impianto può verificarsi per una serie di motivi includendo la ridotta ricettività endometriale secondaria ad anomalie della cavità uterina, endometrio sottile, variazioni anomale delle espressioni delle molecole di adesione tissutale e anomalie dello sviluppo dell’embrione umano, dovute a una scarsa qualità degli embrioni a causa di un ambiente colturale povero e fattori genetici. Il miglioramento del tasso di gravidanza clinica in questi pazienti è una sfida per i clinici e il miglioramento della ricettività endometriale è essenziale per aumentare il tasso di successo.

     Lo “scrapping” dell’endometrio nel ciclo precedente al transfer sembra migliorare il tasso di successo. Il procedimento prevede un prelievo con Pipelle ripetuto due volte: una in fase follicolare e una in fase luteale. Tale metodica si basa sul concetto che l’ingiuria endometriale libera massicce dosi di growth factors e di citochine, tali da rendere più ricettivo l’endometrio stesso nel mese successivo. Sia Zhou et al. che Kalma et al. hanno dimostrato che aumenta in modo netto l’espressione di geni necessari alla preparazione dell’endometrio per l’impianto.

     Machtinger et al. hanno riferito che transfer embrionari sequenziali possono essere utilizzati per aumentare la ricettività endometriale e migliorare l’outcome gravidico nei pazienti con ripetuti fallimenti. Però l’efficacia di questa procedura è ancora oggetto di dibattito. Loutridis et al. hanno riportato un migliore tasso di gravidanza in pazienti con transfer sequenziali associati allo “scrapping” endometriale nel ciclo precedente. La loro spiegazione per tale miglioramento è l’ingiuria creata all’endometrio, che induce a sua volta la produzione di citochine che migliorano l’impianto. Tuttavia, i risultati di questo approccio dipendono dal numero di ovociti fecondati e dalla qualità degli embrioni fecondati. In uno studio prospettico randomizzato, Ledee-Bataille et al. [9] riferiscono un tasso di impianto simile con embrioni in D3 (3° giorno) rispetto a embrioni in D5 (3° giorno). Inoltre, la cancellazione dell’intero ciclo di trattamento può avvenire a causa del mancato sviluppo degli embrioni allo stadio di blastocisti, con sfavorevoli conseguenze emotive ed economiche. Quindi, il trasferimento sequenziale potrebbe avere il vantaggio di un trasferimento a blastocisti senza esporre l’intero ciclo al rischio di cancellazione. È importante notare che questa tecnica è adatta a pazienti che hanno un numero adeguato di embrioni di buona qualità da trasferire in entrambi i giorni ma non adatto a poor responder.

     Anche i protocolli di stimolazione rientrano nelle procedure per aumentare le probabilità di risultato nei cicli di PMA. Si stima che il 5-18% di tutti i cicli di PMA siano complicati dalla scarsa risposta all’iperstimolazione ovarica. Successivamente, queste pazienti hanno scarsi risultati con tassi di gravidanza del 2-4%. Una nuova strategia per il trattamento delle poor responder è quello di somministrare E2 nella fase luteale del ciclo precedente alla stimolazione. L’FSH nella fase luteale del ciclo precedente può selettivamente selezionare i follicoli più grandi e, successivamente, portare a una discrepanza di dimensione nella coorte dei follicoli che stanno maturando. Questa discrepanza nelle dimensioni può causare un minor numero di follicoli sensibili alla stimolazione gonadotropinica. Le poor responder mostrano un miglioramento dei tassi di fertilizzazione e un maggior numero di embrioni quando nella fase luteale precedente viene somministrato 17b-estradiolo 2 mg due volte al giorno per via oralea partire dal 21° giorno e proseguito fino ai primi 3 giorni di stimolazione gonadotropinica. Questo protocollo si basa sul fatto che sopprimendo l’FSH nella fase luteale precedente, può essere evitata la stimolazione follicolare asincrona. Ciò in definitiva può comportare una più grande e più coordinata coorte di follicoli tutti responsivi al processo di stimolazione, portando sia a un miglioramento del recupero follicolare sia a un maggior numero di embrioni ottenuti.

     Sempre a riguardo di una maggiore risposta follicolare, Fabregues et al. propongono l’uso di patch al testosterone per aumentare la risposta nelle poor responder. È ben noto che gli androgeni sono prodotti dal metabolismo del progesterone e agiscono come substrato essenziale per la produzione di estrogeni. Tuttavia, l’attuale comprensione del ruolo fisiologico degli androgeni nella funzione ovarica implica anche la regolazione paracrina della maturazione e atresia follicolare. Riguardo ai follicoli, gli androgeni hanno dimostrato di esercitare sia un’azione positiva sia una negativa , secondo i modelli sperimentali.

     Fabregues somministra una terapia di testosterone durante i 5 giorni precedenti il trattamento di gonadotropina. La terapia con testosterone inizia il giorno in cui la soppressione ipofisi-ovaio è stata confermata; il dosaggio quotidiano transdermico è con un dosaggio nominale di 2,5 mg applicato sulla coscia di notte e rimosso sempre al mattino. Questo sistema di somministrazione transdermica mantiene i livelli di testosterone stabili all’interno di intervalli stretti con poca variazione. La terapia termina il giorno della prima somministrazione di gonadotropine. I risultati dimostrano un aumento della responsività ovarica durante la stimolazione con un maggior recupero ovocitario e una diminuzione dei cicli per mancato recupero.

     Una componente fondamentale delle tecniche di riproduzione assistita è la selezione, da una coorte di embrioni, del più competente per il trasferimento. Attualmente viene valutata la morfologia per determinare l’embrione con il più alto potenziale di impianto, anche se purtroppo la selezione basata sulla morfologia ha dei limiti, con oltre il 70% di insuccesso. È probabile che questo fallimento sia dovuto all’assenza di embrioni competenti, ma soprattutto alla nostra incapacità di selezionare precisamente l’embrione più competente. La capacità di selezionare l’embrione più evolutivamente competente dovrebbe migliorare i tassi di gravidanza, consentendo nel contempo il transfer di routine di un singolo embrione. I miglioramenti delle tecnologie e la riduzione dei costi grazie alle tecnologie “omiche”, tra cui genomica e proteomica, hanno permesso l’indagine di nuovi approcci diversi per valutare la morfologia degli embrioni umani.

Sarà questa la vera evoluzione?


Bibliografia
Forges T, Monnier-Barbarino P, Guillet-May F, et al. Corticosteroids in patients with antiovarian antibodies undergoing in vitro fertilization: a prospective pilot study. Eur J Clin Pharmacol 2006;62(9):699-705.
Ramos-Medina R, García-Segovia A, Gil J, et al. Experience in IVIg therapy for selected women with recurrent reproductive failure and NK cell expansion. Am J Reprod Immunol 2014;71(5):458-66.