Fibromi e sterilità

In rapporto alla localizzazione primitiva rispetto allo strato della parete uterina, i miomi si distinguono in:

• intramurali o interstiziali (MIM 70%), quando si sviluppano nello spessore del miometrio;
• sottosierosi (MSS 20%), che si sviluppano in forma di masse sessili o peduncolate, al di sotto del peritoneo che riveste l’utero, potendo se pur raramente contrarre aderenze con l’omento, l’intestino;
• sottomucosi o polipi fibrosi (MSM 10%), quando sporgono come formazioni sessili o peduncolate nella cavità uterina, sollevando la mucosa endometriale e talora ulcerandola;
• cervicali (piuttosto rari), che originano nella porzione intravaginale o sopravaginale del collo dell’utero.

       La velocità di crescita dei leiomiomi è suscettibile di un’estrema variabilità interindividuale: in alcune pazienti essi tendono a crescere lentamente restando sostanzialmente stazionari nel tempo; in altre, invece, mostrano uno sviluppo rapido, potendo assumere anche dimensioni notevoli in breve tempo.

Epidemiologia e fattori di rischio
       I miomi rispondono alla stimolazione di estrogeni e progesterone. Mai descritti in età prepuberale, raramente in epoca adolescenziale, i leiomiomi uterini si accrescono e si rendono clinicamente manifesti prevalentemente in donne di età compresa fra i 30 e i 40 anni, e cioè all’apice della capacità riproduttiva; tendono invece a rimanere stazionari o a regredire in menopausa, in virtù della perdita della ciclicità mestruale e della drastica riduzione delle concentrazioni di steroidi gonadici in circolo. È stata evidenziata una familiarità per i miomi uterini, suggerendo una possibile predisposizione genetica. La popolazione nera è 3 volte più colpita di quella bianca, con un rischio relativo raddoppiato; sembra inoltre che, in questi soggetti, la patologia insorga più precocemente e abbia caratteri di maggiore gravità. La nulliparità predispone alla patologia fibromiomatosa (il 45% della popolazione affetta è nullipara): infatti il rischio di sviluppare un mioma è inversamente correlato con il numero di figli. I fibromi uterini si associano a PCOS (sindrome dell’ovaio policistico), ipertensione e obesità. Il fumo di sigaretta protegge (nelle sole donne di razza bianca ma non in quelle di colore) dallo sviluppo dei miomi uterini, mentre non esiste prova di diete che proteggano o aumentino il rischio di sviluppo di miomi uterini. In gravidanza i fibromi aumentano in dimensione nel primo trimestre e si riducono nei seguenti secondo e terzo trimestre. I fibromi sono usualmente asintomatici, tuttavia possono manifestarsi anche con dolore acuto o cronico, in particolare con effetti compressivi sugli organi vicini. Il tipo di sintomatologia o segno clinico nonché la loro gravità sono funzione della dimensione, della posizione e del numero di miomi presenti.

Miomi e infertilità
       I miomi sono considerati come unica causa d’infertilità in meno del 3% delle coppie infertili. Non è ancora chiaro il meccanismo con cui i miomi sono causa di sterilità o di abortività, ma è sicura una loro relazione. Molti autori ritengono che i miomi causino modificazioni a livello vascolare e/o infiammatorio e che alterino la contrattilità uterina influenzando quindi in maniera negativa la progressione degli spermatozoi, il trasporto dell’ovocita e il suo annidamento o impianto. Molto importante è in tal senso la loro sede, perché incidono in maniera diversa sulla sterilità.

       I MIM, adiacenti alla porzione intrauterina della tuba, creando una distorsione, possono portare alla chiusura della tuba e quindi impedire l’incontro tra gli spermatozoi e l’ovocita che avviene normalmente all’interno della tuba stessa. I MSM alterano la forma dell’utero e soprattutto, se sono molto protrudenti all’interno della cavità, possono impedire l’impianto dell’embrione per cui la gravidanza non parte oppure possono verificarsi aborti precoci. Possono anche essere causa di parti prematuri o peggio ancora di distacchi di placenta con emorragie importanti che metterebbero a rischio anche la vita della madre. Al contrario, i MSS non sembrano influire negativamente sull’incidenza delle gravidanze.

       La diagnosi si basa innanzitutto sulla visita ginecologica che mette in evidenza l’incremento di volume dell’utero e l’aumento di consistenza dell’organo. La diagnosi di fibroma andrebbe poi confermata da una serie di indagini strumentali. L’ecografia con sonda vaginale e la sonoisterosalpingografia (SIS, metodica ecografica che permette di valutare la pervietà tubarica e di identificare e/o escludere alterazioni della cavità uterina insufflando soluzione fisiologica e aria all’interno dell’utero e delle tube, con conseguente passaggio o meno della stessa attraverso le salpingi in cavità peritoneale) sono indagini utili nella diagnosi di MSM e MIM. Al momento, l’isteroscopia diagnostica (ID, endoscopia della cavità dell’utero mediante uno strumento, simile a un cistoscopio, introdotto attraverso il canale cervicale) rimane l’indagine gold standard nella diagnosi e nella classificazione dei MSM. Questi ultimi riducono i risultati delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), quindi mantengono l’indicazione alla miomectomia isteroscopia.        L’associazione tra MIM e infertilità femminile, invece, è tuttora controversa e, quindi, la decisione di eseguire o meno la miomectomia e come eseguirla deve essere personalizzata.

Paola Maccioni – Microcitemico, Servizio di Ginecologia, Cagliari