Episiotomia: ecco quando è DAVVERO necessaria

Fino a non molti anni fa è stata considerata una pratica di routine in sala parto, mentre oggi le principali autorità scientifiche e sanitarie - Organizzazione mondiale della sanità, Associazione dei ginecologi americani, Istituto nazionale per l'eccellenza clinica inglese - ritengono che non debba più essere usata di routine, ma solo in pochi casi selezionati.

Eppure, sembra essere ancora molto diffusa in vari paesi, Italia compresa, anche se è difficile raccogliere dati precisi sulla frequenza con la quale viene praticata nei nostri ospedali. Gli ultimi dati ufficiali, risalenti al 2002, riportavano l'episiotomia nel 65% circa dei parti vaginali, mentre un'inchiesta realizzata del 2013 da Repubblica traccia una situazione a macchia di leopardo nei nostri centri nascita, con alcuni che hanno tassi di episiotomia molto bassi (3%) e altri che hanno tassi altissimi (80%).

Come si fa
Ci sono due tipi di episiotomia:

• mediana, che va dalla vulva verso l’ano. È meno dolorosa e provoca una minore perdita di sangue, poiché incide solo i tendini, però può comportare un maggior rischio di lacerazioni successive.
• paramediana o mediolaterale, che va dalla vulva verso la natica destra, con un taglio obliquo. Incide anche i muscoli, pertanto crea un’apertura maggiore, ma è anche più invasiva e dolorosa.

Tra le due, è tendenzialmente consigliata la seconda.

In genere, subito prima del taglio si fa una piccola anestesia locale, che rende più sopportabile anche il momento successivo, in cui si applicano i punti di sutura, quasi sempre riassorbibili.

Perché si pensava fosse utile
La prima descrizione di questa pratica chirurgica risale a metà Settecento, ma è solo all'inizio del ventesimo secolo che è diventata davvero diffusa, con l'idea che potesse facilitare il completamento del periodo espulsivo del parto, riducendo il rischio di ferite e traumi per mamma e neonato.

I benefici ipotizzati sul breve periodo erano la riduzione del rischio di lacerazioni vaginali e perineali anche importanti e la diminuzione del dolore del post parto. Inoltre, si pensava che sul lungo periodo favorisse la ripresa della funzionalità del pavimento pelvico, con riduzione del rischio di incontinenza urinaria e fecale e di prolasso uterino. Per il bambino, i vantaggi avrebbero dovuto essere la prevenzione del rischio di asfissia, di emorragia cerebrale e di distocia della spalla.

I dati scientifici a disposizione per giustificare l'utilizzo di routine dell'episiotomia sono pochi e di scarsa qualità

Il problema è che i dati scientifici a disposizione per sostenere e giustificare l'utilizzo di routine dell'episiotomia sono sempre stati scarsi e di scarsa qualità. Al punto che oggi l'indicazione è invertita: si può fare, ma solo in casi selezionati, altrimenti diventa addirittura dannosa. Per esempio, una revisione sistematica della letteratura scientifica sull'argomento pubblicata nel 2009 dalla Cochrane Collaboration ha concluso che, rispetto all'episiotomia praticata di routine, quella praticata solo in casi selezionati riduce il rischio di trauma della porzione posteriore del perineo, richiede meno suture e comporta meno complicazioni.

Quando potrebbe essere utile
Secondo un recente documento dell'Associazione dei ginecologi americani non ci sono dati solidi per dire quando esattamente l'episiotomia sia raccomandata, per cui in questi casideve essere il giudizio del clinico, cioè del medico, a guidare la scelta.

L'istituto nazionale per l'eccellenza clinica inglese cita come casi in cui può esserci la necessità clinica di intervenire il parto operativo, con forcipe o ventosa e il sospetto di sofferenza fetale, se si ritiene davvero necessario accelerare la nascita. Il sito divulgativo della Mayo Clinic americana, infine, inserisce tra le situazioni che possono richiedere episiotomia la macrosomia fetale (cioè il fatto che il feto sia molto grande) e la sua presentazione anomala, per esempio podalica.

Situazioni in cui l'episiotomia può essere utile o necessaria: parto con forcipe o ventosa, sofferenza fetale, macrosomia fetale, presentazione anomala del bimbo.

Gli inconvenienti
Come tutti gli interventi chirurgici, anche l'episiotomia non è priva di conseguenze. I principali inconvenienti che possono verificarsi sono:

• sanguinamento;
• dolore dei punti di sutura, che permane per alcuni giorni e talvolta impedisce alla neomamma di stare seduta (e nei primi giorni anche di camminare). Per alleviare il fastidio, può essere utile sedersi sulla ‘ciambella’. Per allattare, meglio invece mettersi sdraiata su un fianco. Se il dolore è  insopportabile, si può prendere un analgesico a base di paracetamolo, farmaco sicuro anche se la mamma allatta;
• rischio che la ferita si infetti nei giorni successivi, obbligando la mamma a tornare in ospedale per le opportune medicazioni (ed in qualche caso per una nuova sutura);
• dolore durante l’evacuazione. Se nei giorni dopo il parto si ha difficoltà ad andare di corpo, meglio aiutarsi con una supposta di glicerina o un microclisma;
• ripresa più lenta e dolorosa dei rapporti sessuali, poiché il tessuto cicatriziale rende meno elastica la vagina.

Come evitare l'episiotomia
Alcune condizioni riducono il rischio che la donna possa trovarsi in situazioni tali da richiedere il "taglietto". La prima è che possa  condurre il travaglio nella posizione che preferisce: accovacciata, in piedi, carponi, seduta, sono posizioni che consentono di sfruttare meglio la forza di gravità e che la donna dovrebbe poter cambiare a suo piacimento per assecondare via via i movimenti di discesa del piccolo.

Sembra inoltre - ma non si tratta di prove definitive e conclusive - che l'applicazione di compresse calde nella zona perineale e l'esecuzione di massaggio perineale durante il travaglio da parte dell'ostetrica possa rilassare i muscoli vaginali e questo potrebbe ridurre il rischio di ricorso all'episiotomia. Non è ancora chiaro se sia davvero così, ma queste pratiche potrebbe comunque aiutare a ridurre il dolore durante il parto.

Potrebbe inoltre essere d'aiuto arrivare alla fase finale del parto ancora in forze. Bere e mangiare qualcosa di leggero durante il travaglio può aiutare, e anche restare a casa il più possibile - in un ambiente tranquillo e protetto - prima di andare in ospedale (ovviamente, a meno che non ci sia qualcosa che non va).

Infine, un consiglio: informarsi prima sull'ospedale scelto per il parto, per cercare di capire se è ancora uno di quelli in cui l'episiotomia viene praticata di routine o meno.

Fonti : articolo Episiotomy during childbirth: not just a ‘little snip’ in The Conversation; articolo ACOG: New Recommendations on Obstetric Lacerations su Medscape;Episiotomy and Repair Medication, approfondimento specialistico su Medscape; articolo How can I avoid episiotomy? su Babycenter.com.