Nuove raccomandazioni per lo screening e per la diagnosi del Diabete Gestazionale: commento.
Francesco Libero Giorgino1 , Annunziata Lapolla2
1 Presidente Associazione Ginecologi Extra Ospedalieri, Past President Federazione Italiana Ostetricia e Ginecologia
2 DPT Scienze Mediche e Chirurgiche-Cattedra di Malattie del Metabolismo Università degli Studi di Padova; Referente della Consensus Nazionale, Membro del Consensus Panel della International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups.
I criteri adottati nel mondo per lo screening e la diagnosi del Diabete Gestazionale (GDM), non sono univoci ed i più noti sono stati stabiliti sulla base del rischio di sviluppare diabete dopo il parto nelle donne affette da GDM e non sulla base dell’outcome materno e fetale.
Nonostante siano stati sollevati alcuni dubbi sul costo-efficacia del trattamento del GDM, una serie di studi clinici ha messo in evidenza come il trattamento intensivo di questa condizione determini outcomes materni e fetali simili a quelli delle donne gravide non diabetiche, e recentemente uno studio di costo-efficacia dell’ UK National Institute for Health and Clinical Excellence ha concluso che lo screening, la diagnosi ed il trattamento del GDM sono efficaci in termini di costo-benefici (1).
I risultati dello studio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregancy Outcome), che ha valutato in circa 25.000 donne, in 15 Centri distribuiti nelle varie Nazioni del mondo, la relazione tra livelli delle glicemie dell’OGTT con 75 gr di glucosio ed outcome materno e fetale, hanno messo in evidenza che vi è una relazione lineare tra l’aumento dei livelli di glicemia e l’aumento della frequenza degli outcomes primari e secondari avversi.
Gli outcomes primari che lo studio ha considerato sono il peso fetale alla nascita superiore al 90 centile, il taglio cesareo primario, i valori di C-peptide del cordone ombelicale superiori al 90° centile, la ipoglicemia neonatale clinicamente valutata; gli outcomes secondari la preeclampsia, il parto pretermine, la distocia di spalla, l’iperbilirubimnemia, il ricovero del neonato in Unità di Cura Intensiva (2).
Poiché lo studio non ha identificato un valore soglia di glicemia per tutti i punti della curva da carico orale di glucosio, i ricercatori dello studio HAPO hanno ritenuto necessaria una Consensus Internazionale, supportata dalla International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups per tradurre questi risultati in raccomandazioni pratiche, utilizzabili clinicamente. I risultati del Consensus Panel della International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups sono stati recentemente pubblicati come Raccomandazioni (3)
La adozione di tali raccomandazioni comporterà un aumento della frequenza di diabete gestazionale, tuttavia bisogna considerare che i nuovi criteri di diagnosi del GDM includono sia pazienti precedentemente diagnosticate quali GDM sia pazienti che in precedenza erano considerate come affette da IGT o da alterazioni minori della tolleranza ai carboidrati. In questo contesto sono ormai numerosi gli studi in letteratura che riportano che tali condizioni se non trattate adeguatamente si caratterizzano per un outcome materno e fetale avverso (4-6).
Inoltre il Panel ha definito come diagnosticare il diabete preesistente alla gravidanza e non riconosciuto prima della stessa, ma diagnosticato in corso di gravidanza, condizione attualmente compresa nel GDM. L’identificazione di queste donne è di particolare importanza perché, essendo iperglicemiche già prima della gravidanza, hanno un rischio più elevato di outcomes avversi sia fetali, tra i quali anche le malformazioni, che materni, perciò esse necessitano di un trattamento intensivo ed adeguato che deve essere instaurato il più precocemente possibile.
Il gruppo di Studio SID-AMD ha recentemente organizzato una Conferenza Nazionale di Consenso per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale composta da delegati di tutte le società scientifiche e professionali e dagli esperti interessati alla cura e allo studio del diabete. Tale documento viene di seguito allegato.
Fonti
1. Moss JR, Crowther CA, Hiller JE, Willson KJ, Robinson JS. Costs and consequences of treatment for mild gestational diabetes mellitus- evaluation from the ACHOIS randomised trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2007; 7: 27
2. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82
4. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2477-2486
5. Landon MB, Spong CY, Thom E et al. A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 1339-1348
6. A. Lapolla, M. Bonomo, M G. Dalfrà, E. Parretti, D. Mannino, G. Mello, G. Di Cianni and the GISOGD GROUP Scientific Committee Pre-pregnancy BMI influences maternal and fetal outcome in women with isolated gestational hyperglycemia: a multicenter study. In press on Diabetes & Metabolism.
Francesco Libero Giorgino1 , Annunziata Lapolla2
1 Presidente Associazione Ginecologi Extra Ospedalieri, Past President Federazione Italiana Ostetricia e Ginecologia
2 DPT Scienze Mediche e Chirurgiche-Cattedra di Malattie del Metabolismo Università degli Studi di Padova; Referente della Consensus Nazionale, Membro del Consensus Panel della International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups.
Nonostante siano stati sollevati alcuni dubbi sul costo-efficacia del trattamento del GDM, una serie di studi clinici ha messo in evidenza come il trattamento intensivo di questa condizione determini outcomes materni e fetali simili a quelli delle donne gravide non diabetiche, e recentemente uno studio di costo-efficacia dell’ UK National Institute for Health and Clinical Excellence ha concluso che lo screening, la diagnosi ed il trattamento del GDM sono efficaci in termini di costo-benefici (1).
I risultati dello studio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregancy Outcome), che ha valutato in circa 25.000 donne, in 15 Centri distribuiti nelle varie Nazioni del mondo, la relazione tra livelli delle glicemie dell’OGTT con 75 gr di glucosio ed outcome materno e fetale, hanno messo in evidenza che vi è una relazione lineare tra l’aumento dei livelli di glicemia e l’aumento della frequenza degli outcomes primari e secondari avversi.
Gli outcomes primari che lo studio ha considerato sono il peso fetale alla nascita superiore al 90 centile, il taglio cesareo primario, i valori di C-peptide del cordone ombelicale superiori al 90° centile, la ipoglicemia neonatale clinicamente valutata; gli outcomes secondari la preeclampsia, il parto pretermine, la distocia di spalla, l’iperbilirubimnemia, il ricovero del neonato in Unità di Cura Intensiva (2).
Poiché lo studio non ha identificato un valore soglia di glicemia per tutti i punti della curva da carico orale di glucosio, i ricercatori dello studio HAPO hanno ritenuto necessaria una Consensus Internazionale, supportata dalla International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups per tradurre questi risultati in raccomandazioni pratiche, utilizzabili clinicamente. I risultati del Consensus Panel della International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups sono stati recentemente pubblicati come Raccomandazioni (3)
La adozione di tali raccomandazioni comporterà un aumento della frequenza di diabete gestazionale, tuttavia bisogna considerare che i nuovi criteri di diagnosi del GDM includono sia pazienti precedentemente diagnosticate quali GDM sia pazienti che in precedenza erano considerate come affette da IGT o da alterazioni minori della tolleranza ai carboidrati. In questo contesto sono ormai numerosi gli studi in letteratura che riportano che tali condizioni se non trattate adeguatamente si caratterizzano per un outcome materno e fetale avverso (4-6).
Inoltre il Panel ha definito come diagnosticare il diabete preesistente alla gravidanza e non riconosciuto prima della stessa, ma diagnosticato in corso di gravidanza, condizione attualmente compresa nel GDM. L’identificazione di queste donne è di particolare importanza perché, essendo iperglicemiche già prima della gravidanza, hanno un rischio più elevato di outcomes avversi sia fetali, tra i quali anche le malformazioni, che materni, perciò esse necessitano di un trattamento intensivo ed adeguato che deve essere instaurato il più precocemente possibile.
Il gruppo di Studio SID-AMD ha recentemente organizzato una Conferenza Nazionale di Consenso per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale composta da delegati di tutte le società scientifiche e professionali e dagli esperti interessati alla cura e allo studio del diabete. Tale documento viene di seguito allegato.
Fonti
1. Moss JR, Crowther CA, Hiller JE, Willson KJ, Robinson JS. Costs and consequences of treatment for mild gestational diabetes mellitus- evaluation from the ACHOIS randomised trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2007; 7: 27
2. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82
4. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2477-2486
5. Landon MB, Spong CY, Thom E et al. A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 1339-1348
6. A. Lapolla, M. Bonomo, M G. Dalfrà, E. Parretti, D. Mannino, G. Mello, G. Di Cianni and the GISOGD GROUP Scientific Committee Pre-pregnancy BMI influences maternal and fetal outcome in women with isolated gestational hyperglycemia: a multicenter study. In press on Diabetes & Metabolism.
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