Conosciamo bene quanto sia impegnativo il percorso che affrontano le coppie che intraprendono una procreazione medicalmente assistita.
La gravidanza, dopo un’esperienza di infertilità, è vissuta da un lato con gioia e soddisfazione, dall’altro con ansia e angoscia della perdita che rendono la gravidanza un momento delicato da affrontare e gestire. Nel felicissimo momento del test di gravidanza positivo si pone la scelta di quale test di diagnosi prenatale eseguire in una gravidanza raggiunta con tante difficoltà. Spesso ci si trova di fronte a donne di età avanzata che quindi potrebbero direttamente accedere alla diagnosi prenatale invasiva intesa come villocentesi e amniocentesi. Queste pazienti però non sono disposte ad accettare il rischio, seppur minimo, di aborto che si associa a tali procedure.
Dunque quali possono essere le alternative possibili?
Si tratta dei test di screening non invasivi che, pur fornendo un risultato nonsovrapponibile a quello della diagnosi invasiva, permettono di determinare con una buona attendibilità il rischio delle anomalie cromosomiche più frequenti e correlate all’età (trisomia 21, 13, 18). Tali test comprendono il bitest e il DNA fetale su sangue materno. In entrambi i casi un test positivo necessita di conferma diagnostica invasiva. Il bitest è eseguibile tra le settimane 11 e 13+6 , comprende il dosaggio di 2 proteine placentari (beta-hCG e PAPP-A) e l’esecuzione di un’ecografia in cui si determina lo spessore della translucenza nucale associata ad altri marker di anomalia cromosomica. La sensibilità di tale test sulla trisomia 21 è del 90%, con una percentuale di falsi positivi che si attesta intorno al 3-5%. Nell’esecuzione del bitest importante è la distinzione delle gravidanze da PMA omologa versus eterologa. In entrambe è possibile eseguire la misurazione della translucenza nucale seguendo lo stesso protocollo di una gravidanza spontanea. Per quanto riguarda il test biochimico, il rischio va calcolato utilizzando fattori di correzione già previsti nei software.
Nelle gravidanze da PMA eterologa le trisomie 21, 13 e 18 correlano con l’età dell’ovulo e perciò con l’età della donatrice. Quindi il reale rischio a priori non corrisponde a quello legato alla data di nascita della gestante. In tal caso quindi è possibile procedere al ricalcolo del rischio con l’età della donatrice documentata. In caso di gravidanza gemellare il bitest è il test di screening più efficace. Nei gemelli la misurazione dello spessore della translucenza nucale è il marker biofisico più sensibile, individuale e specifico per ogni feto, il test biochimico prevede la necessità di mediane specifiche per i gemelli.
Il test del DNA fetale è eseguibile già a partire dalla decima settimana, prevede un prelievo ematico materno in cui si va a dosare e ad analizzare la percentuale di DNA fetale libero circolante. La sensibilità di tale test sulla trisomia 21 è del 99,3%, sulla trisomia 18 del 97,4% e sulla trisomia 13 del 91,6 %. Rispetto al bitest, la percentuale di falsi positivi è molto inferiore (<0,1%), quindi comporta un minor rischio di sottoporre a una procedura invasiva un feto che si verifica poi sano. Il test del DNA fetale è utilizzabile anche nelle gravidanze da PMA.
Non tutti i test disponibili sono eseguibili nelle gravidanze eterologhe.
Il DNA fetale è eseguibile anche nelle gravidanze gemellari con ancora alcune criticità legate alla bassa numerosità campionaria, che ad oggi portano ad avere una sensibilità leggermente inferiore (circa del 94%) rispetto alle gravidanze singole. Inoltre, in caso di test positivo il DNA fetale non permette di distinguere quale dei due feti sia affetto. In conclusione, quindi, per le gravidanze da procreazione medicalmente assistita i test di screening non invasivi rappresentano un attendibile e valido punto di partenza sulla base del quale decidere per eventuali ulteriori approfondimenti.
Fonti
Attualità e prospettive nella diagnosi prenatale del I trimestre. Corso ECM, Bergamo 20 gennaio 2018.
Gil MM, Quezada MS, Revello R, et al. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploides: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45(3):249-66.
La gravidanza, dopo un’esperienza di infertilità, è vissuta da un lato con gioia e soddisfazione, dall’altro con ansia e angoscia della perdita che rendono la gravidanza un momento delicato da affrontare e gestire. Nel felicissimo momento del test di gravidanza positivo si pone la scelta di quale test di diagnosi prenatale eseguire in una gravidanza raggiunta con tante difficoltà. Spesso ci si trova di fronte a donne di età avanzata che quindi potrebbero direttamente accedere alla diagnosi prenatale invasiva intesa come villocentesi e amniocentesi. Queste pazienti però non sono disposte ad accettare il rischio, seppur minimo, di aborto che si associa a tali procedure.
Dunque quali possono essere le alternative possibili?
Si tratta dei test di screening non invasivi che, pur fornendo un risultato nonsovrapponibile a quello della diagnosi invasiva, permettono di determinare con una buona attendibilità il rischio delle anomalie cromosomiche più frequenti e correlate all’età (trisomia 21, 13, 18). Tali test comprendono il bitest e il DNA fetale su sangue materno. In entrambi i casi un test positivo necessita di conferma diagnostica invasiva. Il bitest è eseguibile tra le settimane 11 e 13+6 , comprende il dosaggio di 2 proteine placentari (beta-hCG e PAPP-A) e l’esecuzione di un’ecografia in cui si determina lo spessore della translucenza nucale associata ad altri marker di anomalia cromosomica. La sensibilità di tale test sulla trisomia 21 è del 90%, con una percentuale di falsi positivi che si attesta intorno al 3-5%. Nell’esecuzione del bitest importante è la distinzione delle gravidanze da PMA omologa versus eterologa. In entrambe è possibile eseguire la misurazione della translucenza nucale seguendo lo stesso protocollo di una gravidanza spontanea. Per quanto riguarda il test biochimico, il rischio va calcolato utilizzando fattori di correzione già previsti nei software.Nelle gravidanze da PMA eterologa le trisomie 21, 13 e 18 correlano con l’età dell’ovulo e perciò con l’età della donatrice. Quindi il reale rischio a priori non corrisponde a quello legato alla data di nascita della gestante. In tal caso quindi è possibile procedere al ricalcolo del rischio con l’età della donatrice documentata. In caso di gravidanza gemellare il bitest è il test di screening più efficace. Nei gemelli la misurazione dello spessore della translucenza nucale è il marker biofisico più sensibile, individuale e specifico per ogni feto, il test biochimico prevede la necessità di mediane specifiche per i gemelli.
Il test del DNA fetale è eseguibile già a partire dalla decima settimana, prevede un prelievo ematico materno in cui si va a dosare e ad analizzare la percentuale di DNA fetale libero circolante. La sensibilità di tale test sulla trisomia 21 è del 99,3%, sulla trisomia 18 del 97,4% e sulla trisomia 13 del 91,6 %. Rispetto al bitest, la percentuale di falsi positivi è molto inferiore (<0,1%), quindi comporta un minor rischio di sottoporre a una procedura invasiva un feto che si verifica poi sano. Il test del DNA fetale è utilizzabile anche nelle gravidanze da PMA.
Non tutti i test disponibili sono eseguibili nelle gravidanze eterologhe.
Il DNA fetale è eseguibile anche nelle gravidanze gemellari con ancora alcune criticità legate alla bassa numerosità campionaria, che ad oggi portano ad avere una sensibilità leggermente inferiore (circa del 94%) rispetto alle gravidanze singole. Inoltre, in caso di test positivo il DNA fetale non permette di distinguere quale dei due feti sia affetto. In conclusione, quindi, per le gravidanze da procreazione medicalmente assistita i test di screening non invasivi rappresentano un attendibile e valido punto di partenza sulla base del quale decidere per eventuali ulteriori approfondimenti.
Fonti
Attualità e prospettive nella diagnosi prenatale del I trimestre. Corso ECM, Bergamo 20 gennaio 2018.
Gil MM, Quezada MS, Revello R, et al. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploides: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45(3):249-66.
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