Scena 1.
Una signora, presumibilmente verso il quinto-sesto mese di gravidanza, si presenta al Centro Nascita e chiede:
– «Scusi, ma qui nel Centro siete autorizzate a fare l’episiotomia?»
– «certo, signora, nel caso in cui si renda necessario possiamo farla anche noi ostetriche, ma come mai mi fa questa domanda?»
– «perché il mio ginecologo mi ha detto che molto probabilmente ne avrò bisogno e quindi, per decidere se partorire qui o no, volevo essere sicura di poterla fare».
Scena 2.
Signora al secondo figlio, in fase di travaglio avanzato, viene accompagnata in sala parto. Arrivando la prima cosa che dice all’ostetrica cui viene affidata è:
– «Per piacere, una cosa che proprio non voglio è l’episiotomia»
L’inizio del travaglio procede bene e velocemente finché, al momento dell’espulsione, come spesso capita, arriva in stanza anche il medico. La testa del bambino progredisce regolarmente fino ad affacciarsi e incoronarsi ai genitali della madre. Il ginecologo di guardia prende le forbici e… taglia. L’ostetrica, presa in contropiede, riesce solo a opporre uno stupito
– «Perché?»
– «mi sembra un bambino grosso», la madre perde il controllo e inizia a urlare.
Che cos’è l’episiotomia?
Cosa accomuna queste due scene? L’idea di fondo che seguita a influenzare l’operatività dei ginecologi: che l’episiotomia sia utile, spesso necessaria e pressoché priva di effetti collaterali. Nulla di più sbagliato!
L’episiotomia è un’operazione chirurgica che consiste nell’incisione del perineo, per allargare l’apertura vaginale. Introdotta nella pratica ostetrica dalla metà del Settecento, viene sempre più utilizzata, tanto da divenire negli anni Ottanta un intervento praticato sulla quasi totalità delle donne al primo parto. Oggi il suo utilizzo si è ridotto ma, in base ai recenti dati dell’Istituto Superiore di Sanità, risulta ancora molto praticata: prendendo in esame i soli parti naturali (esclusi cioè quelli con ventosa o forcipe) al nord la sua incidenza è del 60.4%, al centro del 66.1% e del 79.0% al sud.
Le conseguenze dell’episiotomia
La motivazione per il ricorso all’episiotomia è sempre stata quella per cui la pressione esercitata sul perineo possa produrre lacerazioni e stiramenti muscolari tali da predisporre al prolasso uterino e all’incontinenza, oltre a determinare traumi cranici al bambino. Nel corso degli anni Novanta iniziano gli studi per validare o meno questa convinzione, e tra il 2000 e il 2004 vengono pubblicate le prime revisioni: tutto il contrario di quello che si pensava.
Non è vero che questo tipo di intervento sia protettivo, anzi. Non risulta che ci sia nessun miglioramento, né a breve né a lungo termine, per le donne sottoposte al taglio, mentre c’è una maggiore incidenza di complicazioni (infezioni, difetti di cicatrizzazione), oltre a una quota importante di dolore perineale e difficoltà nella ripresa dei rapporti sessuali.
Non è vero neanche che protegga dall’incontinenza e dal prolasso. Anzi, è dimostrato che le donne sottoposte a episiotomia hanno una riduzione significativa di tonicità del pavimento pelvico. Dagli studi emerge anche che è preferibile la lacerazione spontanea del perineo: meno complicanze, minor dolore perineale, migliore cicatrizzazione. Quindi è vero proprio il contrario di quello che fin ora si è pensato: non praticare l’episiotomia aumenta significativamente la possibilità di avere genitali integri, e che le lacerazioni spontanee guariscono prima e meglio.
Gli studi, oltre a confermare l’inutilità di quest’intervento per la maggioranza delle situazioni ostetriche, mettono bene in evidenza anche i possibili danni iatrogeni (quelli causati da farmaci e trattamenti medici in generale) e i numerosi effetti collaterali. Questi però sembrano del tutto sfuggire alla gran parte degli operatori che ancora adottano questa pratica: oltre al dolore suscitato dal movimento e alla difficoltà nel tenere la posizione seduta delle prime settimane dopo il parto, nelle donne che hanno subito l’episiotomia c’è anche un’altissima incidenza di dolore nei rapporti sessuali (dispareunia) che dura a lungo, persino sei mesi dopo il parto.
E allora che fare?
Esistono situazioni in cui è utile praticarla? Certamente sì. I tessuti del perineo si distendono fisiologicamente, ma perché questo accada occorre un po’ di tempo: il tempo appunto di una serie di contrazioni dell’utero, un’attesa che il bambino normalmente sopporta bene. Ma qualche volta, durante questo intervallo di tempo, si può manifestare un’improvvisa sofferenza del bambino (che si instaura quando la sua testa si trova già a livello del perineo); in questi casi eseguire il taglio permette di anticipare di qualche prezioso minuto la nascita. Quindi l’unica indicazione sopravvissuta ai tanti studi eseguiti risulta essere quella della sofferenza fetale in fase espulsiva avanzata.
L’episiotomia viene oggi definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) «dannosa, tranne in rari casi». Ci si aspetterebbe quindi che questa pratica fosse sparita dalle nostre realtà ospedaliere: niente affatto, come si è visto, la percentuale è solo leggermente diminuita, con grande variabilità legata all’ospedale e all’operatore.
D’altra parte non dobbiamo sorprenderci: in una recente inchiesta pubblicata su Repubblica.it si intervistano primari ginecologi di alcuni ospedali italiani sul tema dell’episiotomia. Dalle loro risposte è evidente che, quello che è ormai un dato acquisito dalla comunità scientifica internazionale, non li ha neppure sfiorati: «secondo me è necessaria», «sono dell’idea che la maggior parte delle volte vada fatta», «l’episiotomia è necessaria per evitare il prolasso dell’utero».
Sappiamo che è importante l’opinione che ha l’operatore su certe procedure. Una ricerca condotta in Canada, ha confermato che il ricorso all’episiotomia è operatore-dipendente, cioè esiste una stretta correlazione tra l’opinione che il ginecologo ha delle procedure necessarie nel corso del travaglio di parto e l’effettivo ricorso all’episiotomia (l’opinione quindi prevale sulle prove di efficacia, che sono il criterio con cui scegliere se ricorrere o meno a un intervento chirurgico).
E ancora, l’Università di Pittsburgh afferma che «il principale predittore del ricorso all’episiotomia è risultato il rapporto di lavoro del medico: le donne assistite da medici in attività libero-professionale hanno registrato un rischio di subire un’episiotomia sette volte superiore rispetto alle donne assistite da medici dipendenti della struttura universitaria».
Difendersi non è facile
Come ci salveremo da quest’uso indiscriminato dell’episiotomia, se neppure la richiesta esplicita delle madri permette loro di proteggersi? Ricordo infatti che nessun atto medico può essere praticato prescindendo dalla firma del consenso informato da parte dell’interessato, neanche in caso di terapie o interventi salva-vita. Ma mancando la motivazione scientifica nella gran parte dei casi, come in quello che ho riportato all’inizio, su cosa si dovrebbe informare il paziente?
Evidentemente non è possibile proporre di intervenire non avendo basi scientifiche di necessità. Siamo quindi al limite della violazione del diritto. Ci sono state associazioni che hanno proposto di equiparare le episiotomie inutili alle mutilazioni genitali femminili; altre che si battono per sostenere le donne nel diritto a un parto normale all’interno delle strutture pubbliche (dove normale significa che vengano rispettate le conoscenze scientifiche, e non applicate quindi le tante pratiche riconosciute come inutili e/o dannose). Anche il Parlamento europeo si è pronunciato in questo senso con la Carta dei diritti della partoriente.
Esistono sì oggi il “consenso informato”, il “piano del parto” e altri strumenti per mettere per iscritto la propria volontà, ma nella pratica è veramente difficile riuscire a difendere le proprie convinzioni e a rivendicare i propri diritti, in un momento di debolezza in cui prevalgono il dolore, la paura, la ricattabilità sulla salute propria o, a maggior ragione, del proprio figlio.
Piccolo glossario
Perineo: è il complesso delle parti molli, cioè muscoli e fasce di tessuto connettivo, coperte dalla cute, che chiudono in basso il bacino. Sta in mezzo tra la radice delle cosce, e ha una forma di losanga. È una zona del corpo ricca di muscoli e di terminazioni nervose, molto importante perché coinvolta nell’attività sessuale e riproduttiva, nella minzione ed evacuazione. La struttura del perineo è molto complessa: infatti esso risulta formato da tre piani di muscoli, ciascuno dei quali forma un diaframma più o meno completo.
Iatrogenesi: questo termine, derivato dal greco, sta a significare tutto ciò che è causato dal medico o dalle pratiche mediche in generale (farmaci, interventi chirurgici, ecc.) e viene usato soprattutto in senso negativo: perciò si parla di iatrogenesi soprattutto per indicare gli effetti negativi della medicina e degli interventi medici in generale. Il termine però è poco conosciuto e poco considerato a livello di opinione pubblica: l’attenzione da parte dei media si concentra infatti soprattutto sui benefici derivanti dalla medicina oppure, all’opposto, su notizie scandalistiche, spesso basate più su accuse e risentimenti che su fatti accertati (quella che viene chiamata comunemente malasanità).
Invece questo tema meriterebbe maggiore attenzione: la prima delle regole che un medico (e la medicina in generale) dovrebbe rispettare è quella sintetizzata dalla famosa frase latina primum non nocere. Il significato di questa antica massima è evidente: ogni atto medico comporta un intervento su un’altra persona; ogni medico, prima ancora di prendere qualunque iniziativa, dovrebbe essere certo che questa non possa arrecare al suo paziente un danno maggiore di quello che gli deriva dal male che si vuole combattere. L’episiotomia eseguita quando non ce n’è la necessità è un esempio molto chiaro di intervento che può provocare un danno iatrogeno.
Fonte https://www.uppa.it/nascere/gravidanza-e-parto/episiotomia/
Una signora, presumibilmente verso il quinto-sesto mese di gravidanza, si presenta al Centro Nascita e chiede:
– «Scusi, ma qui nel Centro siete autorizzate a fare l’episiotomia?»
– «certo, signora, nel caso in cui si renda necessario possiamo farla anche noi ostetriche, ma come mai mi fa questa domanda?»
– «perché il mio ginecologo mi ha detto che molto probabilmente ne avrò bisogno e quindi, per decidere se partorire qui o no, volevo essere sicura di poterla fare».
Scena 2.
Signora al secondo figlio, in fase di travaglio avanzato, viene accompagnata in sala parto. Arrivando la prima cosa che dice all’ostetrica cui viene affidata è:– «Per piacere, una cosa che proprio non voglio è l’episiotomia»
L’inizio del travaglio procede bene e velocemente finché, al momento dell’espulsione, come spesso capita, arriva in stanza anche il medico. La testa del bambino progredisce regolarmente fino ad affacciarsi e incoronarsi ai genitali della madre. Il ginecologo di guardia prende le forbici e… taglia. L’ostetrica, presa in contropiede, riesce solo a opporre uno stupito
– «Perché?»
– «mi sembra un bambino grosso», la madre perde il controllo e inizia a urlare.
Che cos’è l’episiotomia?
Cosa accomuna queste due scene? L’idea di fondo che seguita a influenzare l’operatività dei ginecologi: che l’episiotomia sia utile, spesso necessaria e pressoché priva di effetti collaterali. Nulla di più sbagliato!
L’episiotomia è un’operazione chirurgica che consiste nell’incisione del perineo, per allargare l’apertura vaginale. Introdotta nella pratica ostetrica dalla metà del Settecento, viene sempre più utilizzata, tanto da divenire negli anni Ottanta un intervento praticato sulla quasi totalità delle donne al primo parto. Oggi il suo utilizzo si è ridotto ma, in base ai recenti dati dell’Istituto Superiore di Sanità, risulta ancora molto praticata: prendendo in esame i soli parti naturali (esclusi cioè quelli con ventosa o forcipe) al nord la sua incidenza è del 60.4%, al centro del 66.1% e del 79.0% al sud.
Le conseguenze dell’episiotomia
La motivazione per il ricorso all’episiotomia è sempre stata quella per cui la pressione esercitata sul perineo possa produrre lacerazioni e stiramenti muscolari tali da predisporre al prolasso uterino e all’incontinenza, oltre a determinare traumi cranici al bambino. Nel corso degli anni Novanta iniziano gli studi per validare o meno questa convinzione, e tra il 2000 e il 2004 vengono pubblicate le prime revisioni: tutto il contrario di quello che si pensava.
Non è vero che questo tipo di intervento sia protettivo, anzi. Non risulta che ci sia nessun miglioramento, né a breve né a lungo termine, per le donne sottoposte al taglio, mentre c’è una maggiore incidenza di complicazioni (infezioni, difetti di cicatrizzazione), oltre a una quota importante di dolore perineale e difficoltà nella ripresa dei rapporti sessuali.
Non è vero neanche che protegga dall’incontinenza e dal prolasso. Anzi, è dimostrato che le donne sottoposte a episiotomia hanno una riduzione significativa di tonicità del pavimento pelvico. Dagli studi emerge anche che è preferibile la lacerazione spontanea del perineo: meno complicanze, minor dolore perineale, migliore cicatrizzazione. Quindi è vero proprio il contrario di quello che fin ora si è pensato: non praticare l’episiotomia aumenta significativamente la possibilità di avere genitali integri, e che le lacerazioni spontanee guariscono prima e meglio.
Gli studi, oltre a confermare l’inutilità di quest’intervento per la maggioranza delle situazioni ostetriche, mettono bene in evidenza anche i possibili danni iatrogeni (quelli causati da farmaci e trattamenti medici in generale) e i numerosi effetti collaterali. Questi però sembrano del tutto sfuggire alla gran parte degli operatori che ancora adottano questa pratica: oltre al dolore suscitato dal movimento e alla difficoltà nel tenere la posizione seduta delle prime settimane dopo il parto, nelle donne che hanno subito l’episiotomia c’è anche un’altissima incidenza di dolore nei rapporti sessuali (dispareunia) che dura a lungo, persino sei mesi dopo il parto.
E allora che fare?
Esistono situazioni in cui è utile praticarla? Certamente sì. I tessuti del perineo si distendono fisiologicamente, ma perché questo accada occorre un po’ di tempo: il tempo appunto di una serie di contrazioni dell’utero, un’attesa che il bambino normalmente sopporta bene. Ma qualche volta, durante questo intervallo di tempo, si può manifestare un’improvvisa sofferenza del bambino (che si instaura quando la sua testa si trova già a livello del perineo); in questi casi eseguire il taglio permette di anticipare di qualche prezioso minuto la nascita. Quindi l’unica indicazione sopravvissuta ai tanti studi eseguiti risulta essere quella della sofferenza fetale in fase espulsiva avanzata.
L’episiotomia viene oggi definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) «dannosa, tranne in rari casi». Ci si aspetterebbe quindi che questa pratica fosse sparita dalle nostre realtà ospedaliere: niente affatto, come si è visto, la percentuale è solo leggermente diminuita, con grande variabilità legata all’ospedale e all’operatore.
D’altra parte non dobbiamo sorprenderci: in una recente inchiesta pubblicata su Repubblica.it si intervistano primari ginecologi di alcuni ospedali italiani sul tema dell’episiotomia. Dalle loro risposte è evidente che, quello che è ormai un dato acquisito dalla comunità scientifica internazionale, non li ha neppure sfiorati: «secondo me è necessaria», «sono dell’idea che la maggior parte delle volte vada fatta», «l’episiotomia è necessaria per evitare il prolasso dell’utero».
Sappiamo che è importante l’opinione che ha l’operatore su certe procedure. Una ricerca condotta in Canada, ha confermato che il ricorso all’episiotomia è operatore-dipendente, cioè esiste una stretta correlazione tra l’opinione che il ginecologo ha delle procedure necessarie nel corso del travaglio di parto e l’effettivo ricorso all’episiotomia (l’opinione quindi prevale sulle prove di efficacia, che sono il criterio con cui scegliere se ricorrere o meno a un intervento chirurgico).
E ancora, l’Università di Pittsburgh afferma che «il principale predittore del ricorso all’episiotomia è risultato il rapporto di lavoro del medico: le donne assistite da medici in attività libero-professionale hanno registrato un rischio di subire un’episiotomia sette volte superiore rispetto alle donne assistite da medici dipendenti della struttura universitaria».
Difendersi non è facile
Come ci salveremo da quest’uso indiscriminato dell’episiotomia, se neppure la richiesta esplicita delle madri permette loro di proteggersi? Ricordo infatti che nessun atto medico può essere praticato prescindendo dalla firma del consenso informato da parte dell’interessato, neanche in caso di terapie o interventi salva-vita. Ma mancando la motivazione scientifica nella gran parte dei casi, come in quello che ho riportato all’inizio, su cosa si dovrebbe informare il paziente?
Evidentemente non è possibile proporre di intervenire non avendo basi scientifiche di necessità. Siamo quindi al limite della violazione del diritto. Ci sono state associazioni che hanno proposto di equiparare le episiotomie inutili alle mutilazioni genitali femminili; altre che si battono per sostenere le donne nel diritto a un parto normale all’interno delle strutture pubbliche (dove normale significa che vengano rispettate le conoscenze scientifiche, e non applicate quindi le tante pratiche riconosciute come inutili e/o dannose). Anche il Parlamento europeo si è pronunciato in questo senso con la Carta dei diritti della partoriente.
Esistono sì oggi il “consenso informato”, il “piano del parto” e altri strumenti per mettere per iscritto la propria volontà, ma nella pratica è veramente difficile riuscire a difendere le proprie convinzioni e a rivendicare i propri diritti, in un momento di debolezza in cui prevalgono il dolore, la paura, la ricattabilità sulla salute propria o, a maggior ragione, del proprio figlio.
Piccolo glossario
Perineo: è il complesso delle parti molli, cioè muscoli e fasce di tessuto connettivo, coperte dalla cute, che chiudono in basso il bacino. Sta in mezzo tra la radice delle cosce, e ha una forma di losanga. È una zona del corpo ricca di muscoli e di terminazioni nervose, molto importante perché coinvolta nell’attività sessuale e riproduttiva, nella minzione ed evacuazione. La struttura del perineo è molto complessa: infatti esso risulta formato da tre piani di muscoli, ciascuno dei quali forma un diaframma più o meno completo.
Iatrogenesi: questo termine, derivato dal greco, sta a significare tutto ciò che è causato dal medico o dalle pratiche mediche in generale (farmaci, interventi chirurgici, ecc.) e viene usato soprattutto in senso negativo: perciò si parla di iatrogenesi soprattutto per indicare gli effetti negativi della medicina e degli interventi medici in generale. Il termine però è poco conosciuto e poco considerato a livello di opinione pubblica: l’attenzione da parte dei media si concentra infatti soprattutto sui benefici derivanti dalla medicina oppure, all’opposto, su notizie scandalistiche, spesso basate più su accuse e risentimenti che su fatti accertati (quella che viene chiamata comunemente malasanità).Invece questo tema meriterebbe maggiore attenzione: la prima delle regole che un medico (e la medicina in generale) dovrebbe rispettare è quella sintetizzata dalla famosa frase latina primum non nocere. Il significato di questa antica massima è evidente: ogni atto medico comporta un intervento su un’altra persona; ogni medico, prima ancora di prendere qualunque iniziativa, dovrebbe essere certo che questa non possa arrecare al suo paziente un danno maggiore di quello che gli deriva dal male che si vuole combattere. L’episiotomia eseguita quando non ce n’è la necessità è un esempio molto chiaro di intervento che può provocare un danno iatrogeno.
Fonte https://www.uppa.it/nascere/gravidanza-e-parto/episiotomia/
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