Endometrio

Endometrio

La parete dell'utero è costituita da tre strati di tessuto, che dall'interno verso l'esterno prendono il nome di:

• endometrio: tonaca mucosa che riveste internamente la cavità uterina
• miometrio: tonaca muscolare, costituita da uno strato di muscolatura liscia che contribuisce per il 90% c.a. allo spessore complessivo dell'organo
• perimetrio: tonaca sierosa, foglietto peritoneale che lo riveste esternamente solo nel corpo e nel fondo (manca nei lati e nella porzione sopravaginale della cervice)

Prima di addentrarci nella descrizione dell'endometrio, ricordiamo brevemente come nell'utero, dal punto di vista macroscopico, si identifichino quattro diverse regioni:

• corpo dell'utero: porzione superiore, più espansa e voluminosa
•  collo dell'utero porzione inferiore, più piccola e ristretta, lunga c.a. 3-4 cm. Rivolta verso il basso, guarda verso la vagina nella quale sporge attraverso il cosiddetto "muso di tinca".
• istmo dell'utero: strozzatura che divide corpo e collo dell'utero
• fondo o base dell'utero: porzione della cavità uterina situata al di sopra della linea immaginaria che congiunge le due tube di Falloppio, rivolta verso l'avanti

Endometrio: istologia

L'endometrio tappezza internamente le pareti dell'utero. Rappresenta quindi lo strato più interno dell'organo, rivolto verso il lume o cavità uterina, che poggia direttamente sulla muscolatura sottostante (miometrio)

Come vedremo meglio nel prossimo capitolo, nella donna in età fertile l'endometrio ha uno spessore di 1-7 mm a seconda della fase del ciclo mestruale.L'endometrio è formato da due strati che differiscono tra loro per struttura e funzione: uno strato basale più profondo e uno strato superficiale rappresentato dall'epitelio superficiale, dalle ghiandole endometriali e dallo stroma.

• Epitelio di rivestimento cilindrico (sin. batiprismatico o colonnare) semplice (sin. monostratificato) ciliato; è composto da un singolo strato di cellule ciliate, intervallate da cellule caliciformi secernenti muco.Le cellule ciliate determinano un flusso diretto verso la cervice
• Tonaca (lamina) propria o stroma, formata da tessuto connettivo lasso povero di fibre e ricco di vasi e ghiandole, per la maggior parte tubulari e semplici, che producono un secreto ricco di glicoproteine e glicogeno.E' uno strato funzionale altamente vascolarizzato, che varia di spessore durante le varie fasi del ciclo e può fornire il letto di impianto per la blastocisti (cellula uovo fecondata). La parte più profonda costituisce il cosiddetto strato basale, molto sottile ed insensibile agli ormoni, che aderisce al miometrio sottostante.

Il canale cervicale ha una mucosa diversa dall'endometrio per funzione e struttura. Nel collo dell'utero l'endometrio non è liscio come le zone sovrastanti, ma si solleva in pieghe che vanno a comporre l'arbor vitae. Nella parte più bassa della cervice (esocervice) l'epitelio di rivestimento - passando per una zona cosiddetta di trasformazione - da cilindrico semplice ciliato diviene pavimentoso pluristratificato (squamoso) privo di ghiandole, simile a quello vaginale

Endometrio

I vasi arteriosi che irrorano la parete uterina sono di due tipi:

• Arterie rette che attraversano il miometrio, raggiungono la tonaca propria e si capillarizzano nelle profondità dell'endometrio.
• Arterie spiraliformi che una volta attraversato il miometrio entrano nell'endometrio assumendo andamento tortuoso fino a che non giungono sotto l'epitelio di rivestimento dove danno luogo alla capillarizzazione.

In base alla distribuzione di questi vasi l'endometrio di una donna in età fertile si distingue in:

• Zona basale: molto sottile, vicina al miometrio, contiene il fondo delle ghiandole uterine, la capillarizzazione delle arterie rette ed il tronco delle arterie spiraliformi
• Zona funzionale: sovrastante alla basale, contiene il corpo delle ghiandole uterine, il corpo delle arterie spiraliformi con la loro porzione più tortuosa, e più in superficie anche l'epitelio di rivestimento. La zona funzionale contiene quindi l'epitelio di rivestimento ciliato e gli strati più superficiali della lamina propria.

Queste due zone rispondono in maniera diversa agli ormoni sessuali femminili; infatti la zona basale non subisce modificazioni cicliche, mentre la zona funzionale è soggetta a periodiche modificazioni in base ai livelli diestrogeni e progesterone.La zona basale rappresenta quindi lo strato da cui, dopo la mestruazione,si ripristina la zona funzionale precedentemente perduta.

Prima della mestruazione, durante la fase cosiddetta secretiva, nell'endometrio del corpo e del fondo si riconoscono tre strati.

EndometrioMentre l'endometrio del fondo e del corpo subisce continue modificazioni funzionali tra l'inizio di una mestruazione e la fine della successiva, la mucosa del collo non va incontro alle stesse modificazioni cicliche.

Endometrio

Endometrio: quali sono le sue funzioni?

Oltre a rappresentare lo strato più interno dell'organo, l'endometrio è anche il tessuto più dinamico dell'utero.

Dalla puberta` (11-13 anni) sino alla menopausa (45-50 anni), l'endometrio del corpo e del fondo va incontro a modificazioni cicliche ed imponenti, che si verificano ogni 28 giorni (circa) sotto l'influenza degliormoni ovarici:

• fase rigenerativa e proliferativa (giorni 5-14): l'endometrio uterino si arricchisce gradualmente di nuove cellule e vasi sanguigni le ghiandole tubulari si allungano e nel complesso l'endometrio aumenta il proprio spessore
• fase ghiandolare o secretiva (giorni 14-28): in questa fase l'endometrio raggiunge il suo massimo spessore, le cellule si ingrandiscono riempiendosi di grassoe glicogeno,il tessuto divieneedematoso  → l'utero è funzionalmente e strutturalmente pronto ad accogliere la cellula uovo fecondata e a sostenerla nel suo sviluppo.
•  face desquamativa o mestruale (giorni 1-4): il costante mantenimento dell'endometrio in uno stato favorevole all'impianto sarebbe, per l'organismo, troppo dispendioso dal punto di vista enegetico  Per questo, nel caso in cui la cellula uovo non venga fecondata, lo strato più superficiale dell'endometrio va incontro a necrosi, sfaldandosi; la fuoriuscita di piccole quantità di sangue e residui tissutali ormai morti dà origine al flusso mestruale.

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Ovodonazione

 Fecondazione, cade divieto eterologa!

            «Legge 40 incostituzionale»

Lo ha stabilito la Corte Costituzionale: illegittima la norma che vieta il ricorso a un donatore esterno di ovuli o spermatozoi per coppie infertili...

Il divieto di fecondazione eterologa è incostituzionale. Lo ha stabilito la Corte Costituzionale che ha dichiarato l’illegittimità della norma della legge 40 del 2004 che vieta il ricorso a un donatore esterno di ovuli o spermatozoi nei casi di infertilità assoluta. Sulla questione tre tribunali - Milano, Catania e Firenze - avevano sollevato dubbio di costituzionalità.Ultimo palettoCade, dunque, l’ultimo «paletto» imposto dalla discussa normativa italiana. Dopo aver affrontato la questione della conservazione degli embrioni, della diagnosi preimpianto e del numero di embrioni da impiantare nell’utero materno, per la seconda volta la Corte era stata chiamata a giudicare la legittimità costituzionale di quella che è stata definita dagli avvocati difensori delle coppie la norma «simbolo» della legge 40, cioè il divieto di fecondazione eterologa. Nel maggio 2012 la Corte costituzionale decise di restituire gli atti ai tribunali rimettenti, per valutare la questione alla luce della sopravvenuta sentenza della Corte europea dei diritti dell’uomo sulla stessa tematica.Gli altri punti irrisoltiRestano però in piedi altre parti contestate della Legge 40, a partire dal divieto di accesso alla fecondazione assistita per coppie fertili ma portatrici di patologie genetiche: «Dev’essere fissata un’udienza della Consulta sulla questione dopo che il Tribunale di Roma ha sollevato dubbi di legittimità costituzionale accogliendo due ricorsi», spiega l’Associazione Luca Coscioni, che si batte per modificare l’impianto del provvedimento. Rimangono anche il divieto di accesso alla fecondazione assistita per single e coppie dello stesso sesso, e quello di ricerca su embrioni non idonei alla gravidanza. «Anche in quest’ultimo caso è attesa un’udienza della Corte costituzionale, probabilmente dopo il 18 giugno, quando è chiamata a pronunciarsi la Grande camera della Corte europea dei diritti dell’uomo di Strasburgo» Negli anni l’impianto della Legge 40, voluta nel 2004 dall’allora governo Berlusconi, è stato profondamente rivisto a seguito di una serie di sentenze: sono stati eliminati il divieto di fecondare più di tre ovuli insieme e l’obbligo di impiantare nell’utero in un’unica soluzione tutti quelli fecondati.Il ministro Lorenzin: «serve condivisione»

«Sono questioni che non si può pensare di regolare con un atto di tipo amministrativo, ma necessitano una condivisione più ampia, di tipo parlamentare»afferma il ministro della Salute Beatrice Lorenzin.«Alla luce delle motivazioni della Consulta - annuncia - al più presto comunicheremo la road map per l’attuazione della sentenza». Ha espresso sconcerto e timori la Pontificia Accademia per la vita:"Gravi perplessita` per le conseguenze". Il commento del medico della coppia di Catania

«Finalmente noi medici possiamo aiutare nel nostro paese tutte le coppie sterili che chiedono il nostro aiuto e non saremo più costretti a mandarli all’estero» ha commentato Antonio Guglielmino, direttore dell’Istituto di medicina e biologia della riproduzione Hera di Catania, medico che segue la coppia di Catania che ha fatto ricorso ai giudici. «Per troppo tempo ho visto migliaia di coppie che andavano in un altro paese per accedere alla fecondazione eterologa - ha riferito - e moltissime altre che per soldi sono state costrette a rinunciare. In Spagna infatti, dove si stima siano andate 4-5mila coppie italiane, chiedono all’incirca 8mila euro per accedere a questa pratica medica che, lontana dai nostri centri, rimane praticamente fuori controllo». 

La ICSI

Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI)

Il diagramma che illustra il processo di iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

Figura 1. Il diagramma indica il processo di iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI). L’ovocita viene tenuto in posizione, mentre un singolo spermatozoo viene iniettato nel citoplasma dell’ovocita utilizzando un ago molto sottile.

Che cos’è la ICSI?

La ICSI è molto simile alla Fivet convenzionale perche i gameti (gli ovuli e gli spermatozoi) vengono raccolti da ciascun partner. La differenza tra i due procedimenti è il metodo per ottenere la fecondazione.

Nella FIVET convenzionale, gli ovociti e lo sperma si mescolano insieme in un piatto e lo spermatozoo feconda l’ovocita ‘naturalmente. Tuttavia, per avere una possibilità che questo si verifichi, e’obbligatorio un gran numero di spermatozoi normali e attivi. Per molte coppie, il numero degli spermatozoi idonei disponibili potrebbe essere molto limitato o ci possono essere altri fattori che impediscono la fecondazione, quindi la FIVET in modo convenzionale non è un’opzione. La ICSI invece ha fornito una speranza per queste coppie.

La ICSI rappresenta la procedura di laboratorio in cui viene prelevato un singolo spermatozoo con un ago di vetro sottile e viene iniettato direttamente in ogni ovocita. Questa viene effettuata nel laboratorio con embriologi esperti utilizzando apparecchiature speciali. Sono necessari pochissimi spermatozoi e la capacità degli spermatozoi di penetrare l’ovocita non è più importante. La ICSI non garantisce che la fecondazione avvera’ con eventi normali cellulari di fertilizzazione una volta che lo spermatozoo è stato messo nell’uovo.

Chi è adatto per la ICSI?

Le circostanze in cui la ICSI può essere appropriata:

• Quando il numero degli spermatozoi è molto bassa
• Quando gli spermatozoi non possono muoversi correttamente o hanno altre forme anormali
• Quando lo sperma è stato recuperato chirurgicamente dall’epididimo (MESA / PESA) o dai testicoli
• (TESE / TESA), dalle urine oa seguito di elettro-eiaculazione
• Quando ci sono alti livelli di anticorpi nel liquido seminale
• Quando vi è stato un fallimento precedente con la fecondazione Fivet convenzionale.

Che cosa comporta ICSI?

Dal punto di vista del paziente, subendo un ciclo di trattamento ICSI è esattamente lo stesso di un ciclo di FIVET convenzionale. I pazienti devono comunque essere consapevoli dei rischi connessi con la ICSI.

• La stimolazione delle ovaie per favorire lo sviluppo e la maturazione delle uova
• Recupero delle uova
• Fecondazione delle uova e della cultura degli embrioni
• Il trasferimento degli embrioni nell’utero di nuovo.
• Questi passaggi sono descritti in modo più completo nella sezione FIVET.

Quanto è efficace la ICSI?

Le possibilità di successo variano tra i pazienti, in particolare a seconda dell’età della donna, ma in media circa il 62% dei pazienti avrà un bambino dopo un tentativo di ICSI.

Ovodonazione

Ovodonazione procedimento 
Quanto dura?
prima visita = 2 giorni (diagnosi ed inizio del trattamento.Valutazione della situazione e firma del contratto).
seconda visita = 7 giorni (per il pick up e il transfert)
Dalla firma del contratto al giorno del pick up passa 1 mese- 1,5 mese
Non abbiamo le liste d'attesa,quindi il programma si comincia subito.

Durante la prima visita vengono effettuati tutti gli accertamenti e i test,per valutare tutte le possibilita' della coppia.Dopo di che,se i dott.ri ci danno l'ok iniziamo il trattamento.

IL percorso si comincia dalla scelta delle donatrici.

Dopo la scelta della donatrice viene effettuata la procedura di sincronizzazione con la recipiente. La recipiente e la donatrice assumono la pillola anticoncezionale per minimo 21 giorni. Al 19 o giorno viene fatta l’eco e se va tutto bene  e lo spessore endometriale e` inferiore ai 4mm, entrambe fanno l’iniezione del decapeptyl 3,75 mg, assieme al decapeptyl si assumono: acido folico 5mg e la cardio aspirina 100mg. La donatrice inizia la stimolazione con I farmaci ormonali. Di solito questa procedura occupa 10 – 14 giorni. Nel giorno del pick up (il prelievo degli ovociti della donatrice) viene effettuata l’aspirazione degli ovociti mediante  un’ecografia vaginale.Tutti gli ovociti prelievati vengono fecondati con il seme del compagno/marito/donatore.

Entro 10 – 14 giorni alla recipiente viene il ciclo mestruale (se la donna non e` in menopausa). Dopo 14 giorini circa si fa l’ecografia vaginale e se va tutto bene e sia l’utero che l’endometrio sono nella norma si comincia la preparazione dell’endometrio.

I farmaci per la preparazione dell’endometrio: progynova 2mg; vitamina E 200mg; acido folico 5mg; cardio aspirina 100mg, divigel 1mg.

Nel giorno del prelievo dei gameti la recipiente inizia le iniezioni del progesterone: Prontogest 1ml/100mg, Lentogest (17-alfa-idrossiprogesterone caproato 341 mg pari a 250 mg di progesterone). Progefics 400mg (ovuli).

Dopo la fecondazione degli ovociti  le cellule cominciano a dividersi 24, 48, 72, 96 ore, embrioni, morule, blastocisti. Il nostro centro lavora solo con I blastocisti.

Al 5 o girno viene fatto l’embriotransfert (l’impianto degli embrioni nell’utero della recipiente).14 giorni dopo il transfert si fanno le beta HCG. Nel caso del risultato positivo la recipiente assume I farmaci per 3 mesi.

Il programma standard fino al giorno del pick up dura 6 – 7 settimane.